KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 12/08/2021

Kode Rumah Sakit : 3204016 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RSUD MAJALAYA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0000411139642 Nomor SEP : 1002R0020821V001266

Nomor Rekam Medis : 560955 Tanggal Masuk : 06/08/2021
Umur Tahun : 40 Tanggal Keluar : 12/08/2021
Umur Hari : 14841 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 18/12/1980 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 7 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : E14.8 Unspecified diabetes mellitus with unspecified complications

Diagnosa Sekunder : E87.6 Hypokalaemia

K30 Dyspepsia

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK Rp 4,751,900.00
(SEDANG)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 4,751,900.00

Generated : E-Klaim 5.4.11.202106120705 @ 2021-08-28 08:11:44 Lembar 1 / 1

E 1 4 8

E 8 7 6
K 3 0