PENCATATAN IMUNISASI RUTIN BAYI / BATITA DI UNIT PELAYANAN

DESA : KABUPATEN :
NAMA PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN : PROPINSI :

NOMOR TANGGAL IMUNISASI

JENIS KELAMIN
NAMA ALAMAT RT DPT/HB/
NAMA BAYI/BATITA TANGGAL LAHIR KET
ORANG TUA RW HB O (24 DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- IMUNISA IMB MR
URUT INDEKS BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV IDL
JAM) Hib (1) Hib(2) Hib (3) SI MR LANJUTA LANJUTAN
N
L/P
 REGISTER IMUNISASI TETANUS DIFTERI (Td)
WUS DAN BUMIL
UMUR
UMUR NP/ KEHAMILA
NO TANGGAL/BLN/TAHUN NAMA IBU/SUAMI Td 1
IBU PN/AP N
ANUS DIFTERI (Td)
UMIL

Td CATEN ALAMA
Td 2 Td 3 Td 4 Td 5
I II T