PEMERINTAH KOTA JAYAPURA ..............................................

D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS TWANO ENTROP PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan D I N A S K E S E H A T A N
KOTA JAYAPURA – PAPUA PUSKESMAS TWANO ENTROP
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN HIV/IMS/BUMIL KOTA JAYAPURA – PAPUA
TANGGAL :_____________________ JENIS PEMERIKSAAN:
NAMA/ KODE KLIEN :_____________________ HIV …………. FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN HIV/IMS/BUMIL
JENIS KELAMIN :_____________________ SHIPHILIS ………….. TANGGAL :_____________________ JENIS PEMERIKSAAN:
UMUR :_____________________ HEPATITIS ,…………. NAMA/ KODE KLIEN :_____________________ HIV ………….
ALAMAT :_____________________ JENIS KELAMIN :_____________________ SHIPHILIS …………..
NO INDEKS : UMUR :_____________________ HEPATITIS ,………….
KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN YA ALAMAT :_____________________
TIDAK NO INDEKS :
PEMERIKSAAN
KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN YA
YA TIDAK
KLIEN MEMILIKI RISIKO TERTULAR AIDS TIDAK PEMERIKSAAN
YA
YA KLIEN MEMILIKI RISIKO TERTULAR AIDS TIDAK
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS TIDAK
KOMENTAR TAMBAHAN YA
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS TIDAK
..........................................................................................................................................................
Yang Meminta Pemeriksaan KOMENTAR TAMBAHAN
..........................................................................................................................................................
.............................................. Yang Meminta Pemeriksaan

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA ................................................

D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS TWANO ENTROP PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan D I N A S K E S E H A T A N
KOTA JAYAPURA – PAPUA PUSKESMAS TWANO ENTROP
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN HIV/IMS/BUMIL KOTA JAYAPURA – PAPUA
TANGGAL :_____________________ JENIS PEMERIKSAAN:
NAMA/ KODE KLIEN :_____________________ HIV …………. FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN HIV/IMS/BUMIL
JENIS KELAMIN :_____________________ SHIPHILIS ………….. TANGGAL :_____________________ JENIS PEMERIKSAAN:
UMUR :_____________________ HEPATITIS ,…………. NAMA/ KODE KLIEN :_____________________ HIV ………….
ALAMAT :_____________________ JENIS KELAMIN :_____________________ SHIPHILIS …………..
NO INDEKS : UMUR :_____________________ HEPATITIS ,………….
YA ALAMAT :_____________________
KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN TIDAK NO INDEKS :
YA
YA KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN TIDAK
KLIEN MEMILIKI RISIKO TERTULAR AIDS TIDAK
YA
YA KLIEN MEMILIKI RISIKO TERTULAR AIDS TIDAK
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS TIDAK
KOMENTAR TAMBAHAN YA
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS TIDAK
..........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................... KOMENTAR TAMBAHAN
Yang Meminta Pemeriksaan ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Yang Meminta Pemeriksaan

................................................