MF2/2000

TAMBAHAN NOMOR JAMINAN SOSIAL

INSTITUT JAMINAN SOSIAL MEKSIKO
DIREKTORAT MANFAAT MEDIS NAMA PASIEN
___________________________________________________________
NAMA IBU AYAH
KEAMANAN DAN SOLIDARITAS SOSIAL SEJARAH KLINIK curp

INFORMAN Pasien ( ) Lainnya _________________________

UNIT TUGAS UMR LA AMAPOLA
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan ( ) TIDAK. KANTOR 01 SHIFT PAGI

HUBUNGAN HUBUNGAN DAN KELUARGA JENIS KELUARGA: NUKLIR ( ) LUAS ( ) SENYAWA ( )

DIABETES MELITUS YA ( ) TIDAK ( ) _____________ PERAN IBU E – M ( ) E – C ( ) E - S ( )
HIPERTENSI ARTERI YA ( ) TIDAK ( ) _____________ ANGGOTA KELUARGA YANG BERTANGGUNG JAWAB PADA PASIEN
PENYAKIT JANTUNG ISCHEMIC HAMPIR YA ( ) TIDAK ( ) _________________________________
K _____________ KELUARGA (1) (D) DISFUNGSI KELUARGA YA TIDAK
E KANKER YA ( ) TIDAK ( ) _____________
T YANG LAIN _____________________________________________________________________
I
D PERSONIL NON-PATOLOGIS PEKERJAAN ___________________________________
A TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR __________________________________________________ WAKTU KERJA _______________________________________
K EDO. PENDIDIKAN SIPIL _________________________ ______________________________________ KEGIATAN PERUSAHAAN
___________________________
.
AGAMA ___________________ MAKANAN _________________________________ FAKTOR RISIKO KERJA ___________________
A KAMAR ___________________________________________________________________ _ KEGIATAN FISIK YA ( ) TIDAK ( )
n KEBERSIHAN PRIBADI ____________________________________________________________________ JENIS
d ____________________________________________
a
D PERSONIL PATOLOGIS
A MEDIS BEDAH, TRANSFUNGSIONAL ________________________________________________________________________________
N MEROKOK, ALKOHOL, ALERGI ________________________________________________________________________________
TERGANTUNG OBAT, ATAU OBAT LAINNYA ________________________________________________________________________________
C
.
D GYNECO-OBSTETRICS MENARCA tahun permulaan kehidupan seksual aktif tahun tanggal haid terakhir
A
N Tanggal pengiriman terakhir Tidak, pasangan IUD
D TIDAK . kehamilan bukan dari anak-anak lurus Metode dari hormonal
. pengiriman makrosomik homoseksual Perencanaan
aborsi hidup Akrab Bedah
D
operasi caesar berat lahir rendah biseksual dan waktu
A menggunaka Lainnya
N n ____________________
T
I
D
A
K
.
A
n
d
a
D
A
N
S
KONDISI SEKARANG

y
o
ALAT DAN SISTEM
T
I
D
A
K
.
 A
n
d
a
AIDS DIAGNOSTIK SEBELUMNYA
R
.
R
.
S MANAJEMEN DAN PERAWATAN SEBELUMNYA
A
L
A
H
S
A
T
U
G
.
K
E
A
n
d
a
S
A
L
A
H
S
A
T
U
R
.
y
o
S
A
L
A
H
S
A
T
U

320 001 6438 01 01 ANV