PEMERINTAH KOTA JAYAPURA ..............................................

D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS TWANO ENTROP PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan D I N A S K E S E H A T A N
KOTA JAYAPURA – PAPUA PUSKESMAS TWANO ENTROP
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN HIV/IMS/BUMIL KOTA JAYAPURA – PAPUA
TANGGAL :_____________________ JENIS PEMERIKSAAN:
NAMA/ KODE KLIEN :_____________________ HIV HB FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN HIV/IMS/BUMIL
JENIS KELAMIN :_____________________ SHIPHILIS DDR TANGGAL :_____________________ JENIS PEMERIKSAAN:
UMUR :_____________________ HEPATITIS GOLDA NAMA/ KODE KLIEN :_____________________ HIV HB
ALAMAT :_____________________ PROTEIN & GLUKOSA URIN JENIS KELAMIN :_____________________ SHIPHILIS DDR
ASAL PERMINTAAN : KIA / P2P / PU / VCT / MTBS UMUR :_____________________ HEPATITIS GOLDA
YA ALAMAT :_____________________ PROTEIN & GLUKOSA URIN
KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN TIDAK ASAL PERMINTAAN : KIA / P2P / PU / VCT / MTBS
YA
YA KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN TIDAK
KLIEN MEMILIKI RISIKO TERTULAR AIDS TIDAK
YA
YA KLIEN MEMILIKI RISIKO TERTULAR AIDS TIDAK
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS TIDAK
KOMENTAR TAMBAHAN YA
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS TIDAK
..........................................................................................................................................................
Yang Meminta Pemeriksaan KOMENTAR TAMBAHAN
..........................................................................................................................................................
.............................................. Yang Meminta Pemeriksaan

..............................................
PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS TWANO ENTROP PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan D I N A S K E S E H A T A N
KOTA JAYAPURA – PAPUA PUSKESMAS TWANO ENTROP
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN HIV/IMS/BUMIL KOTA JAYAPURA – PAPUA
TANGGAL :_____________________ JENIS PEMERIKSAAN:
NAMA/ KODE KLIEN :_____________________ HIV HB FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN HIV/IMS/BUMIL
JENIS KELAMIN :_____________________ SHIPHILIS DDR TANGGAL :_____________________ JENIS PEMERIKSAAN:
UMUR :_____________________ HEPATITIS GOLDA NAMA/ KODE KLIEN :_____________________ HIV HB
ALAMAT :_____________________ PROTEIN & GLUKOSA URIN JENIS KELAMIN :_____________________ SHIPHILIS DDR
ASAL PERMINTAAN : KIA / P2P / PU / VCT / MTBS UMUR :_____________________ HEPATITIS GOLDA
YA ALAMAT :_____________________ PROTEIN & GLUKOSA URIN
KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN TIDAK ASAL PERMINTAAN : KIA / P2P / PU / VCT / MTBS
YA
YA KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN
PEMERIKSAAN TIDAK
KLIEN MEMILIKI RISIKO TERTULAR AIDS TIDAK
YA
YA KLIEN MEMILIKI RISIKO TERTULAR AIDS TIDAK
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS TIDAK
KOMENTAR TAMBAHAN YA
KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS TIDAK
..........................................................................................................................................................
Yang Meminta Pemeriksaan KOMENTAR TAMBAHAN
..........................................................................................................................................................
Yang Meminta Pemeriksaan

..............................................