SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khoirunnisa Putri Rifiana
NIM : A3401211023
Kelas : ST05.2
Menyatakan bahwa saya selaku peserta ujian Akhir Semester FIS104, mengalami gangguan
jaringan berupa mati listrik saat ujian tengah berlangsung. Gangguan jaringan ini mengakibatkan
pengerjaan terhenti ditengah ujian dan saya menyelesaikan ujian dengan waktu yang kurang dari
semestinya.
Saya harap pihak penyelenggara ujian dapat memaklumi hal ini dan memberikan saya
kesempatan untuk mengikuti susulan. Demikian surat pernyataan ini saya tulis dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tegal, 20 Desember 2021

Khoirunnisa Putri rifiana

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Shobirin
Alamat : Desa Debong Wetan, Kecamatan Dukuhturi, Kabupaten Tegal, Jawa tengah.

Selaku Orang tua / wali dari mahasiswa :

Nama : Khoirunnisa Putri Rifiana
NIM : A3401211023
Kelas : ST05.2

Dengan ini, saya selaku wali yang mendampingi peserta ujian Akhir Semester FIS104 pada
tanggal 13 Desember 2021, menyatakan bahwa Khoirunnisa mengalami gangguan jaringan
berupa mati listrik saat ujian tengah berlangsung.
Saya harap pihak penyelenggara ujian dapat memaklumi hal ini dan memberikan mahasiswa
tersebut kesempatan untuk mengikuti susulan. Demikian surat pernyataan ini saya tulis dalam
keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tegal, 20 Desember 2021

Shobirin