Anda di halaman 1dari 1

UKM KORPS SUKARELAPALANG MERAH INDONESIA (KSRPMI)

UNIT UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBERKOLAKA


Jl. Pemuda No. 339,Kec. Kolaka,Kab. Kolaka, Prov. Sulawesi Tenggara
Telp. 082296774353 ; Email: ksrpmiusnkolaka30@gmail.com ; Facebook: Ksrpmiusnkolaka

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA


Peserta yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp :

Orang tua/Wali

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan mengijinkan anak kami sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti kegiatan Diklatdas KSR PMI Unit Universitas Sembilanbelas November Kolaka
selama beberapa hari dan akan mematuhi segala peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Kolaka,23 Oktober 2021

Orangtua/Wali Anak yang bersangkutan

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai