HASIL KAJIAN TERHADAP MASALAH SPESIFIK DALAM PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS

No Program/ PLAN DO CHECK ACTION

Unit

1 GIZI Refresing kader posyandu balita

Kesalahan membaca angka Angka pada timbangan Identifikasi status gizi
pada timbangan dacin dacin tidak jelas terlihat menjadi keliru

2
GIZI Penitikan Berat badan yang Kader yang kurang Identifikasi status gizi
Refresing kader posyandu balita
keliru di KMS kompeten sesuai umur menjadi
keliru

3 Refresing kader posyandu balita

GIZI Penulisan bulan di KMS yang Kader yang kurang Identifikasi status gizi
keliru kompeten sesuai umur menjadi
keliru

4
GIZI Alat ukur tinggi badan yang Alat ukur tinggi badan Identifikasi status gizi
Refresing kader posyandu balita
belum benar belum pada posisi menjadi keliru
angka nol pada saat
pemasangan

5
 GIZI Masih menggunakan timbangan Ketidak tahuan kader Berat badan balita Refresing kader posyandu balita
bayi di posyandu tentang cara menjadi tidak valid
penimbangan di
Posyandu

6
GIZI Masih menggunakan timbangan Ketidak tahuan kader Berat badan balita
Refresing kader posyandu balita
injak di posyandu tentang cara menjadi tidak valid
penimbangan di
posyandu

Mengetahui, Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Bumi Ayu Program Gizi

Dina Yunita, AMG

dr. Ivanny Octovianty
NIP. 19850604200902 2 004
NIP : 19791025200904 2 001
 HASIL KAJIAN TERHADAP MASALAH POTENSIAL DALAM PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
No Pelayanan Analisa permasalahan DO CHECK ACTION
gizi
1 Ibu hamil Dari target 65 %, baru 46,67 %
KEK yang Ibu hamil KEK yang mendapat
mendapat PMT pemulihan
PMT
pemulihan
2 Pemberian Dari target 85 %, baru 78,55 %
kapsul Vit. A Pemberian kapsul Vit. A dosis
dosis tinggi tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
pada bayi
umur 6-11
bulan
Mengetahui, Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Bumi Ayu Program Gizi

Dina Yunita, AMG

dr. Ivanny Octovianty NIP. 19850604200902 2 004
NIP : 19791025200904 2 001

4
 HASIL KAJIAN TERHADAP MASALAH SPESIFIK DALAM PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
No Program/ PLAN DO CHECK ACTION
Unit
GIZI Anak alergi susu Faktor genetika dari Pemberian PMT tidak Pemberian PMT dihentikan, melakukan
balita bisa maksimal kajian ulang dan memberikan
sehingga untuk intervensi lain untuk meningkatkan
pemulihan gizi status gizi balita
menjadi terhambat
Ibu Hamil alergi susu Faktor genetika dari ibu Pemberian PMT tidak Pemberian PMT dihentikan, melakukan
hamil bisa maksimal kajian ulang dan memberikan
sehingga untuk intervensi lain untuk meningkatkan
status gizi ibu hamil
pemulihan gizi
menjadi terhambat

Asuhan Gizi tidak sesuai dengan Kesalahan analisa data Ketidaksesuaian Evaluasi analisa data kesehatan pasien
kondisi kesehatan pasien untuk menetapkan intervensi yang terhadap asuhan gizi yang diberikan
asuhan gizi diberikan oleh
petugas dengan
kondisi kesehatan
pasien

Balita DO dalam pemberian PMT Alergi atau balita yang Pemberian PMT tidak Pemberian PMT dihentikan, melakukan
Pemulihan bertempat tinggal tidak bisa maksimal pelacakan balita yang pindah dan

Ibu Hamil DO dalam pemberian
PMT Pemulihan
Kesalahan membaca angka
pada timbangan dacin
Penitikan Berat badan yang
keliru di KMS
Kemasan PMT pesok
Kemasan PMT dimakan rayap
Keluarga tidak mau menerima
PMT
menetap sehingga untuk melakukan koordinasi dengan
pemulihan gizi puskesmas lain
menjadi terhambat
Alergi atau ibu hamil Pemberian PMT tidak Pemberian PMT dihentikan, melakukan
yang bertempat tinggal bisa maksimal pelacakan ibu hamil yang pindah dan
tidak menetap sehingga untuk melakukan koordinasi dengan
puskesmas lain
pemulihan gizi
menjadi terhambat
Angka pada timbangan Identifikasi status gizi Refresing kader posyandu balita
dacin tidak jelas terlihat menjadi keliru
Kader yang kurang Identifikasi status gizi Refresing kader posyandu balita
kompeten sesuai umur menjadi
keliru
Cara penempatan PMT menjadi rusak Hati-hati dalam menaruh atau
kemasan PMT dilempar atau terbuka meletakkan PMT
Kebersihan gudang PMT menjadi rusak Menjaga kebersihan Gudang PMT
PMT yang kurang atau terbuka
terjaga
Keluarga tidak mau Balita dengan Memberikan pengertian kepada
anaknya dianggap gangguan gizi keluarga
kekurangan gizi menjadi tidak teratasi
Mengetahui, Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Bumi Ayu Program Gizi

dr. Ivanny Octovianty

NIP : 19791025200904 2 001

HASIL KAJIAN TERHADAP MASALAH POTENSIAL DALAM PENYELENGGARAAN DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS
No Program/ PLAN DO CHECK ACTION
Unit
GIZI Kemasan PMT basah atau Kelembaban gudang PMT menjadi rusak Menjaga kelembaban gudang PMT
lembab PMT yang tidak
terkontrol di saat musim
hujan

Pemberian biskuit di Posyandu Kurangnya kesadaran Ibu Balita menjadi Refreshing kader Posyandu Balita
Balita kader akan kandungan tidak tahu akan tentang cara membuat aneka kudapan
nilai gizi kudapan untuk kandungan nilai gizi yang baik nilai gizinya untuk balita
balita yang baik untuk
kudapan yang
diberikan kepada
balitanya

Pemberian susu kemasan aneka Kurangnya kesadaran Ibu Balita menjadi Refreshing kader Posyandu Balita
rasa di Posyandu Balita kader akan kandungan tidak tahu akan tentang cara membuat aneka kudapan
nilai gizi kudapan untuk kandungan nilai gizi yang baik nilai gizinya untuk balita
balita yang baik untuk
 kudapan yang
diberikan kepada
balitanya

Pemberian roti kemasan di Kurangnya kesadaran
Posyandu Balita kader akan kandungan
nilai gizi kudapan untuk
balita
Ibu Balita menjadi Refreshing kader Posyandu Balita
tidak tahu akan tentang cara membuat aneka kudapan
kandungan nilai gizi yang baik nilai gizinya untuk balita
yang baik untuk
kudapan yang
diberikan kepada
balitanya

Gizi normal diberi PMT Kesalahan pada saat Distribusi PMT Memeriksa kembali hasil identifikasi
identifikasi status gizi di pemulihan tidak tepat status gizi oleh kader
posyandu sasaran

Alamat yang salah dalam Kesalahan dalam Pelacakan yang Memeriksa kembali penulisan alamat
pelacakan gizi buruk penulisan alamat pada dilakukan memakan balita gizi buruk dan mencatat nomor
saat mengkaji waktu lama sehingga telepon jika ada
memperlambat
intervensi gangguan
gizi

Penulisan bulan di KMS yang Kader yang kurang Identifikasi status gizi Refresing kader posyandu balita
keliru kompeten sesuai umur menjadi
keliru

Pemberian asuhan gizi dewasa Ketidak pahaman Asuhan gizi yang Membuat daftar terapi asuhan gizi
kepada balita petugas dalam didapat oleh pasien untuk balita dan dewasa, sehat atau
melakukan analisa gizi menjadi tidak sesuai sakit
antara balita dan
 dewasa

Alat ukur tinggi badan yang Alat ukur tinggi badan Identifikasi status gizi Refresing kader posyandu balita
belum benar belum pada posisi menjadi keliru
angka nol pada saat
pemasangan

Masih menggunakan timbangan Ketidak tahuan kader Berat badan balita Refresing kader posyandu balita
bayi di posyandu tentang cara menjadi tidak valid
penimbangan di
Posyandu

Masih menggunakan timbangan Ketidak tahuan kader Berat badan balita Refresing kader posyandu balita
injak di posyandu tentang cara menjadi tidak valid
penimbangan di
posyandu

Mengetahui, Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Bumi Ayu Program Gizi

Dina Yunita, AMG

dr. Ivanny Octovianty NIP. 19850604200902 2 004
NIP : 19791025200904 2 001
 Failure Kemudaha RPN
Frekuensi
Unit/ Program/ Kegawatan n
(Kegagalan/ Penyebab Efek Terjadinya (OCC Solusi Validasi Solusi
Tahapan (SV) Terdeteksi
(OCC) x SV x
Kesalahan) (DT) DT)

Unit Gizi Anak alergi susu Faktor genetika dari Pemberian PMT 6 9 3 162 Pemberian PMT
balita tidak bisa maksimal
dihentikan,
sehingga untuk Monitoring
pemulihan gizi melakukan
menjadi terhambat pemberian
kajian ulang dan
PMT
memberikan
Pemulihan
intervensi lain
pada balita
untuk
meningkatkan
 status gizi balita

Balita DO dalam Alergi atau balita Pemberian PMT 7 4 2 56 Pemberian PMT

pemberian PMT yang bertempat tidak bisa maksimal dihentikan,
Pemulihan tinggal tidak menetap sehingga untuk Pelacakan
melakukan
pemulihan gizi balita DO
menjadi terhambat pelacakan balita
yang pindah dan
melakukan
koordinasi
dengan
puskesmas lain

Ibu Hamil DO Alergi atau ibu hamil Pemberian PMT 6 4 2 48 Pemberian PMT
dalam pemberian yang bertempat tidak bisa maksimal dihentikan,
PMT Pemulihan tinggal tidak menetap sehingga untuk Pelacakan
melakukan
pemulihan gizi Ibu Hamil
menjadi terhambat pelacakan ibu
yang DO
hamil yang
pindah dan
melakukan
koordinasi
dengan
 puskesmas lain

Ibu Hamil alergi Faktor genetika dari Pemberian PMT 5 9 3 135 Pemberian PMT
susu ibu hamil tidak bisa maksimal dihentikan,
sehingga untuk Monitoring
melakukan
pemulihan gizi pemberian
menjadi terhambat kajian ulang dan
PMT
memberikan
Pemulihan
intervensi lain
pada ibu
untuk
hamil
meningkatkan
status gizi ibu
hamil

Gudang Kemasan PMT Cara penempatan PMT menjadi rusak 2 8 2 32 Hati-hati dalam Pengecekan
PMT pesok kemasan PMT atau terbuka menaruh atau Cara
dilempar meletakkan PMT peletakan
PMT yang
sesuai
standar di
gudang PMT
 Kemasan PMT Kebersihan gudang PMT menjadi rusak 2 8 2 32 Menjaga Cheklist
dimakan rayap PMT yang kurang atau terbuka kebersihan gudang PMT
terjaga Gudang PMT

Kemasan PMT Kelembaban gudang PMT menjadi rusak 1 8 2 16 Menjaga Suhu di

basah atau PMT yang tidak kelembaban Gudang
lembab terkontrol di saat gudang PMT PMT
musim hujan

Pelayanan Pemberian biskuit Kurangnya kesadaran Ibu Balita menjadi 5 5 1 25 Refreshing kader Buku menu
Gizi di Posyandu kader akan tidak tahu akan Posyandu Balita yang ada di
Masyarakat Balita kandungan nilai gizi kandungan nilai gizi tentang cara posyandu
kudapan untuk balita yang baik untuk membuat aneka balita
kudapan yang kudapan yang
diberikan kepada baik nilai gizinya
balitanya untuk balita

Pemberian susu Kurangnya kesadaran Ibu Balita menjadi 5 4 1 20 Refreshing kader Buku menu
kemasan aneka kader akan tidak tahu akan Posyandu Balita yang ada di
rasa di Posyandu kandungan nilai gizi kandungan nilai gizi tentang cara posyandu
Balita kudapan untuk balita yang baik untuk membuat aneka balita
 kudapan yang kudapan yang
diberikan kepada baik nilai gizinya
balitanya untuk balita

Pemberian roti Kurangnya kesadaran Ibu Balita menjadi 5 4 1 20 Refreshing kader Buku menu
kemasan di kader akan tidak tahu akan Posyandu Balita yang ada di
Posyandu Balita kandungan nilai gizi kandungan nilai gizi tentang cara posyandu
kudapan untuk balita yang baik untuk membuat aneka balita
kudapan yang kudapan yang
diberikan kepada baik nilai gizinya
balitanya untuk balita

Penanganan Gizi normal diberi Kesalahan pada saat Distribusi PMT 2 4 4 16 Memeriksa Pengecekan
Gangguan PMT identifikasi status gizi pemulihan tidak kembali hasil terhadap
Gizi di posyandu tepat sasaran identifikasi status buku SIP
gizi oleh kader Kader
Posyandu
Balita

Alamat yang salah Kesalahan dalam Pelacakan yang 3 3 3 27 Memeriksa Kelengkapan

dalam pelacakan penulisan alamat dilakukan memakan kembali data balita
 gizi buruk pada saat mengkaji waktu lama penulisan alamat gizi buruk
sehingga balita gizi buruk
memperlambat dan mencatat
intervensi gangguan nomor telepon
gizi jika ada

Keluarga tidak Keluarga tidak mau Balita dengan 2 7 2 28 Memberikan Kunjungan

mau menerima anaknya dianggap gangguan gizi pengertian rumah balita
PMT kekurangan gizi menjadi tidak kepada keluarga gizi buruk
teratasi tentang bahaya
gangguan gizi
jika tidak segera
diatasi

Pojok Gizi Pemberian Ketidak pahaman Asuhan gizi yang 1 7 3 21 Membuat daftar Daftar terapi
asuhan gizi petugas dalam didapat oleh pasien terapi asuhan asuhan gizi
dewasa kepada melakukan analisa menjadi tidak gizi untuk balita
balita gizi antara balita dan sesuai dan dewasa,
dewasa sehat atau sakit

Asuhan Gizi tidak Kesalahan analisa Ketidaksesuaian 3 8 3 72 Evaluasi analisa Kelengkapan

 sesuai dengan data untuk intervensi yang data kesehatan kajian awal
kondisi kesehatan menetapkan asuhan diberikan oleh pasien terhadap pada rekam
pasien gizi petugas dengan asuhan gizi yang medis
kondisi kesehatan diberikan
pasien

Pemantauan Penulisan bulan di Kader yang kurang Identifikasi status 3 6 1 18 Refresing kader Pembinaan
Status Gizi KMS yang keliru kompeten gizi sesuai umur posyandu balita Posyandu
menjadi keliru balita setiap
bulan

Penitikan Berat Kader yang kurang Identifikasi status 3 6 2 36 Refresing kader Pembinaan
badan yang keliru kompeten gizi sesuai umur posyandu balita Posyandu
di KMS menjadi keliru balita setiap
bulan

Alat ukur tinggi Alat ukur tinggi badan Identifikasi status 2 5 1 10 Refresing kader Pembinaan
badan yang belum belum pada posisi gizi menjadi keliru posyandu balita Posyandu
benar angka nol pada saat balita setiap
pemasangan bulan
Masih Ketidak tahuan kader Berat badan balita 2 4 1 8 Refresing kader Pembinaan
menggunakan tentang cara menjadi tidak valid posyandu balita Posyandu
timbangan bayi di penimbangan di balita setiap
posyandu posyandu bulan

Masih Ketidak tahuan kader Berat badan balita 2 4 1 8 Refresing kader Pembinaan
menggunakan tentang cara menjadi tidak valid posyandu balita Posyandu
timbangan injak di penimbangan di balita setiap
posyandu posyandu bulan

Kesalahan Angka pada Identifikasi status 4 6 2 48 Refresing kader Pembinaan

membaca angka timbangan dacin tidak gizi menjadi keliru posyandu balita Posyandu
pada timbangan jelas terlihat balita setiap
dacin bulan
 IDENTIFIKASI DAN ANALISA RESIKO ( FMEA )

No Program/ Unit / Resiko Analisa Rencana Tindak Lanjut

Kegiatan

Unit Gizi Anak alergi susu Karena anak alergi susu, pemberian PMT Pemberian PMT dihentikan,
tidak bisa maksimal sehingga untuk
melakukan kajian ulang dan
pemulihan gizi menjadi terhambat
memberikan intervensi lain untuk
meningkatkan status gizi balita

Balita DO dalam pemberian PMT Pemberian PMT menjadi terhenti Pemberian PMT dihentikan,
Pemulihan sehingga untuk pemulihan gizi menjadi melakukan pelacakan balita yang
terhambat
 pindah dan melakukan koordinasi
dengan puskesmas lain

Ibu Hamil DO dalam pemberian PMT Pemberian PMT tidak bisa maksimal Pemberian PMT dihentikan,
Pemulihan sehingga untuk pemulihan gizi menjadi melakukan pelacakan ibu hamil
terhambat
yang pindah dan melakukan
koordinasi dengan puskesmas lain

Ibu Hamil alergi susu Ibu hamil yang alergi susu membuat Pemberian PMT dihentikan,
pemberian PMT tidak bisa maksimal melakukan kajian ulang dan
sehingga untuk pemulihan gizi menjadi
memberikan intervensi lain untuk
terhambat
meningkatkan status gizi ibu hamil

Gudang PMT Kemasan PMT pesok Cara peletakan PMT yang tidak hati-hati Hati-hati dalam menaruh atau
dapat menyebabkan PMT menjadi rusak meletakkan PMT
atau terbuka

Kemasan PMT dimakan rayap Kurangnya kebersihan gudang PMT Menjaga kebersihan Gudang PMT
sehingga menjadi sarang rayap yang
menyebabkan PMT menjadi rusak atau
terbuka
 Kemasan PMT basah atau lembab Kurang terkontrolny suhu ruangan gudang Menjaga kelembaban gudang PMT
PMT di musim hujan mengakibatkan
kelembaban udara ruangan meningkat
sehingga PMT menjadi rusak

Pelayanan Gizi Pemberian biskuit di Posyandu Balita Dengan memberikan contoh kudapan Refreshing kader Posyandu Balita
Masyarakat yang salah, Ibu Balita menjadi tidak tahu tentang cara membuat aneka
akan kandungan nilai gizi yang baik untuk kudapan yang baik nilai gizinya
kudapan yang diberikan kepada balitanya untuk balita

Pemberian susu kemasan aneka rasa di Dengan memberikan contoh kudapan Refreshing kader Posyandu Balita
Posyandu Balita yang salah, Ibu Balita menjadi tidak tahu tentang cara membuat aneka
akan kandungan nilai gizi yang baik untuk kudapan yang baik nilai gizinya
kudapan yang diberikan kepada balitanya untuk balita

Pemberian roti kemasan di Posyandu Dengan memberikan contoh kudapan Refreshing kader Posyandu Balita
Balita yang salah, Ibu Balita menjadi tidak tahu tentang cara membuat aneka
akan kandungan nilai gizi yang baik untuk kudapan yang baik nilai gizinya
kudapan yang diberikan kepada balitanya untuk balita

Penanganan Gizi normal diberi PMT Karena kesalahan identifikasi status gizi Memeriksa kembali hasil identifikasi
Distribusi PMT pemulihan tidak tepat status gizi oleh kader
Gangguan Gizi sasaran

Alamat yang salah dalam pelacakan gizi Karena alamat yang tidak jelas membuat Memeriksa kembali penulisan
buruk pelacakan yang dilakukan memakan alamat balita gizi buruk dan
waktu lama sehingga memperlambat mencatat nomor telepon jika ada
intervensi gangguan gizi

Keluarga tidak mau menerima PMT Akibat keluarga yang tidak mau dianggap Memberikan pengertian kepada
balitanya kurang gizi, Balita dengan keluarga tentang bahaya gangguan
gangguan gizi menjadi tidak teratasi gizi jika tidak segera diatasi

Pojok Gizi Pemberian asuhan gizi dewasa kepada Karena kesalahan asuhan gizi antara Membuat daftar terapi asuhan gizi
balita dewasa dan anak2 membuat asuhan gizi untuk balita dan dewasa, sehat
yang didapat oleh pasien menjadi tidak atau sakit
sesuai

Asuhan Gizi tidak sesuai dengan kondisi Asuhan gizi yang tidak sesuai dengan Evaluasi analisa data kesehatan
kesehatan pasien kondisi kesehatan pasien akan juga pasien terhadap asuhan gizi yang
membuat ketidaksesuaian intervensi yang diberikan
diberikan oleh petugas

Pemantauan Penulisan bulan di KMS yang keliru Karena kesalahan penulisan bulan pada Refresing kader posyandu balita
Status Gizi KMS akan membuat Identifikasi status gizi
sesuai umur menjadi keliru

Penitikan Berat badan yang keliru di KMS Karena kesalahan dalam pembuatan Refresing kader posyandu balita
grafik BB di KMS, Identifikasi status gizi
menjadi keliru

Alat ukur tinggi badan yang belum benar Karena alat ukur tinggi badan yang salah Refresing kader posyandu balita
dalam pemasangannya, Identifikasi status
gizi menjadi keliru

Masih menggunakan timbangan bayi di Pengukuran timbang badan tidak Refresing kader posyandu balita
posyandu menggunakan dacin mengakibatkan
pengukuran berat badan balita menjadi
tidak valid

Masih menggunakan timbangan injak di Pengukuran timbang badan tidak Refresing kader posyandu balita
posyandu menggunakan dacin mengakibatkan
pengukuran berat badan balita menjadi
tidak valid