DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. NAMA :
II. TEMPAT/TGL LAHIR :
III. JENIS KELAMIN :
IV. KAWIN/BELUM KAWIN/JANDA/DUDA :
V. AGAMA :
VI. PENDIDIKAN :

No. Pendidikan Kursus Tahun Tempat Ijazah/STTB Keterangan

Lulusan Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7

VII. RIWAYAT PEKERJAAN

:
No. Pengalaman Mulai Gol/ruang Gaji Surat Keputusan/Bukti
Pekerjaan dan gaji Pokok Pengalaman
sampai Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Sukaraja, 01 Juli 2021

Pembuat

Nama Lengkap
NIP.