Form Edukasi

Morula IVF Jakarta

018-FORM-IN-/REV.1/TRB-MIJ/VII/2015

A. Teknik, Peralatan dan Media Bantu dalam Penjelasan dan Edukasi Pasien dan Pasangan
a. Bahasa :  Indonesia  Inggris  lain2 :________
b. Penerjemah :  Ya  Tidak
c. Hambatan : __________________________________________________

B. Petugas telah memberikan penjelasan dan edukasi secara jelas dan benar kepada Pasien,
Pasangan dan Keluarganya antara lain tentang :
a. Persyaratan Program Reproduksi Berbantu meliputi pasangan dengan usia diatas 17 tahun
yang memiliki surat nikah yang sah menurut Negara dan hasil darah yang menunjukkan
bebas HIV
b. Teknis pelaksanaan Ovum Pick Up (OPU) dan Embryo Transfer (ET) yang dilakukan oleh
Dokter Pengganti
c. Alur Pengobatan
d. Protokol Medis Program Reproduksi Berbantu
e. Cara Penggunaan Obat-obatan
f. Efek Samping dan Resiko Program Reproduksi Berbantu
g. dll

Evaluasi
Teknik Media Nama Tanda Tangan
Tgl Unit Topik Penjelasan Tidak
Penyampaian Bantu Petugas Pasien Paham
Paham

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

Halaman 1 dari 2
 Evaluasi
Teknik Media Nama Tanda Tangan
Tgl Unit Topik Penjelasan
Penyampaian Bantu Petugas Pasien Tidak
Paham
Paham
 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy
 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

 Gambar
 Verbal
 Video
 Tertulis
 Dummy

Halaman 2 dari 2
Kelengkapan Administrasi :

Foto Copy KTP Foto Copy KTP

Buku Nikah
Istri Suami
Petugas Petugas Petugas
Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada

Kunjungan I

Kunjungan II

Kunjungan
III

Halaman 3 dari 2