SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KURNIAWAN
No. KTP : 1705021503820003
Tempat Tanggal Lahir : Suro Baru, 15 Maret 1982
Nama Pangkalan : HERO
Alamat : Suro Baru
No. Registrasi : 239372891127038
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Dengan ini menyatakan untuk Mengalihkan Kepemilikan Pangkalan yang tersebut di atas
kepada :
Nama : HAYUNA
No. KTP : 1708056505760002
Tempat Tanggal Lahir : Simpang Kota Bingin, 25 Mei 1976
Alamat : Desa Simpang Kota Bingin Dusun I
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan adanya Pengalihan Hak Milik ini, maka seluruh Hak dan Tanggung Jawab terkait
dengan pangkalan yang tersebut diatas sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.
Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenar – benarnya serta di tanda tangani
oelh Kedua Belah Pihak.

Kepahiang, Juni 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KURNIAWAN HAYUNA
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA

JL.S.SUKOWATI NO 26 TELP 21587-21588 CURUP

Curup, 20 September 2021

Nomor : 800/ / I.I/DP3APPKB/ 2021 Kepada Yth :

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian dan
Lampiran: 1 ( Satu ) Berkas Pengembangan Sumber Daya Manusia
Hal: Usulan Permintaan KARSU Kab. Rejang Lebong
Di

Curup

Dengan ini kami kirimkan usulan Permintaan Kartu Karsu (kartu suami)

TMT Berkala
No Nama/NIP Pangkat/Gol Baru
Lama

1. HAPIMA S.Sos / 19830828 Penata Muda Desember 2020

201001 2021 III/a

Pegawai Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak,

Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (DP3A-PPKB) Kabupaten Rejang
Lebong, dengan ini kami lampirkan berkas-berkas yang bersangkutan sebagai berikut :

1. SK Berkala Terakhir;
2. Photocopy SK Pangkat Terakhir;
 Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas pemberdayaan Perempuan dan

Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana

Kabupaten Rejang Lebong

ROSITA M, SH

Nip: 19740104 200212 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA
JL.S.SUKOWATI NO 26 TELP 21587-21588 CURUP

Curup, 20 September 2021

Kepada Yth :
Nomor : 800/ / I.I/DP3APPKB/ 2021
Kepala Badan Kepegawaian dan
Sifat : Penting
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Lampiran: 1 ( Satu ) Berkas
Di
Hal: Usulan Permintaan KARSU
Kab. Rejang Lebong
Dengan hormat, Bersama ini kami kirimkan usulan Permintaan Kartu Karsu (kartu suami),
Curup

An. HAPIMA S.Sos

Sebagai kelengkapan usulan tersebut kami lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Photocopy Akte Nikah dilegalisir

2. Photocopy SK. CPNS dilegalisir
 3. Photocopy SK. PNS dilegalisir
4. Photocopy SK. Pangkat terahir dilegalisir
5. Pas photo Suami hitam putih ukuran 2x3 sebanyak 3 (tiga) lembar Masing masing
rangkap 2 (dua)

Demikian disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan

Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
Kabupaten Rejang Lebong

ROSITA M, SH
Nip: 19740104 200212 2 010

Curup, 16 juni 2022

Perihal : Permohonan Pengajuan Pangkalan PSO 3 kg

Kepada Yth Ibu Direktur Utama PT Elisa Maryani Jaya

Di – Tempat

Melalui surat ini, saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAPIMA
NiK : 1705044809850001
Alamat : Desa Simpang Kota Bingin
Kec. Merigi
Kab. Kepahiang

Dengan ini mengajukan Permohonan Pangkalan Gas LPG PSO 3 kg yang di Tunjuk oleh
Pertamina untuk Wilaya Penyaluran kabupaten Rejang Lebong mengingat warga disekitar
Masih sangat membutuhkan Gas LPG PSO 3 kg tersebut, maka besar harapan kami
permohonan kami ini dapat terelisasi.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat Besar harapan kami untuk dapat Rekomendasi
dan menjadi mitra dari PT. Elisa Mariani Jaya sebagai Pangkalan Gas LPJ PSO 3 kg, Atas
perhatian dan Bantuan dari Ibu, Saya ucapkan Terimakasih.

Hormar saya

HAPIMA