Permohonan Pinjam Pakai

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK,

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Jenderal Soedirman Komplek Perkantoran Pemda Telp (0538) 2022442 Fax (0538) 2022442
E-mail : dp3ap2kb.seruyankab.go.id Website : www.dp3ap2kb.seruyankab.go.id
Kuala Pembuang ( 74212 ) Kalimantan Tengah
Kuala Pembuang, 09 Mei 2019
Nomor : 900/ /DP3AP2KB/V/2019 Yth. Bupati Seruyan

Sifat : Penting Up.Kadis DPKAD
Lampiran : -
Perihal Mohon Pinjam Pakai kendaraan Di –
bermotor Tempat
Di sampaikan bahwa saat ini Dinas DP3AP2KB belum memiliki kendaraan operasional
untuk kepala bidang, dinas memiliki 4 bidang dan 1 sekretaris sehingga perlu kiranya dapat di
pertimbangkan untuk disetujui.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya kami ucap kan terima kasih.
Kepala,
PURWADI, SH
Pembina Utama Muda/(IV/c)
NIP. 19620710 198603 1 021
Kuala Pembuang, 10 September 2014
Kepada Yth :
Nomor : - Kepala Badan PP dan KB Kab. Seruyan

Lampiran : Satu lembar
Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Di –
Kuala Pembuang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Seri Wahyuningsih

NIP : 19810101 200604 2 053
Pangkat /Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana Badan PP dan KB Kab. Seruyan
Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan

persetujuan pindah tempat tugas dari Pemerintah Kabupaten Seruyan ke
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur.
Adapun yang menjadi alasan untuk pindah tempat tugas adalah sebagai berikut :
1. Mengikuti suami yang bekerja di Sampit dan demi keharmonisan keluarga

2. Demi tumbuh kembang anak yang masih balita maka perlunya orang tua yang
utuh.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan surat keterangan bahwa
suami bekerja di Sampit.
Demikian disampaikan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon,
Seri Wahyuningsih
NIP. 19810101 200604 2 053
Kuala Pembuang, Juni 2014
Kepada Yth :
Nomor : - Bapak Bupati Seruyan

Lampiran : Satu berkas Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Kab. Seruyan
Dari Kabupaten Seruyan ke
Kabupaten Kotim Di –
Kuala Pembuang
Dengan Hormat,

NIP : 19810101 200604 2 053
Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan

persetujuan pindah tempat tugas dari Pemerintah Kabupaten Seruyan ke
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur.

utuh.
Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon,
Seri Wahyuningsih
NIP. 19810101 200604 2 053
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Jenderal Sudirman Kuala Pembuang ( 74212 )
Kuala Pembuang, 03 Juni 2014
Kepada Yth :
Nomor : 263/ /BPPKB/VI/2014 Bupati Seruyan

Sifat : Segera Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : Satu berkas Kabupaten Seruyan
Perihal Rekomendasi Pindah Tempat Tugas
Di –
Kuala Pembuang
Memperhatikan dan meneruskan surat permohonan saudari

Seri Wahyuningsih / NIP. 19810101 200604 2 053, Pangkat/Golongan : Pengatur
/ II c , Jabatan Pelaksana Badan PP dan KB Kabupaten Seruyan Tanggal
19 Mei 2014 Nomor : Lepas Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas dengan
tujuan Lingkungan Pemerintah Daerah Kotawaringin Timur.
Berkenaan dengan hal tersebut pada prinsipnya kami merekomendasikan

kepada yang bersangkutan untuk diberikan ijin pindah tempat tugas di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kotawaringin Timur dengan pertimbangan :
1. Mengikuti suami yang berdomisili dan bekerja di Sampit ( Kabupaten Kotim ).

2. Menjaga keharmonisan keluarga itu sendiri.
3. Yang bersangkutan sudah mengabdi ± 8 Tahun di Pemerintah
Kabupaten Seruyan dan tidak sebagai pemangku jabatan.
Demikian rekomendasi ini diberikan sebagai bahan pertimbangan

selanjutnya.
Kepala,
SUMARJONO, SH
Pembina Tingkat I / IV b
NIP. 19561105 198701 1 003
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Inspektur Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang

2. Arsip
3. Kuala Pembuang, Juni 2014
Kepada Yth :
Nomor : - Bapak Bupati Seruyan

Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Di –
Dari Kab. Seruyan ke Kuala Pembuang
Kab. Kotawaringin Timur
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19810101 200604 2 053
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Seruyan untuk dapat
memberikan Rekomendasi / Persetujuan perpindahan saya dari
Kabupaten Seruyan ke Kabupaten Kotawaringin Timur sesuai dengan perihal di atas.

utuh.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy DP3 Tahun Terakhir ( 1 lembar )

2. Foto Copy SK CPNS ( 1 lembar )
3. Foto Copy SK PNS ( 1 lembar )
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir ( 1 lembar )
5. Foto Copy Surat Keterangan bahwa suami bekerja di Sampit ( 1 lembar )
6. Foto Copy Kartu Pegawai ( Karpeg ) ( 1 lembar )
7. Foto Copy Ijazah terakhir ( 1 lembar )
8. Foto Copy Surat Nikah ( 1 lembar )
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.
Pemohon,
Seri Wahyuningsih
NIP. 19810101 200604 2 053
Kepada Yth :
Nomor : - Bapak Bupati Kotawaringin Timur

Lampiran : Satu berkas Up. Kepala Badan kepegawaian Daerah
Perihal : Permohonan Formasi Pindah Tugas Kab. Kotim
dari Kab. Seruyan ke
Kab. Kotawaringin Timur Di –
Sampit
Dengan Hormat,

NIP : 19810101 200604 2 053
Bersama ini memohon kepada Bapak Bupati Kotawaringin Timur Up. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah Kotawaringin Timur untuk dapat memberikan Rekomendasi /
persetujuan pindah tempat tugas saya dari Kabupaten Seruyan ke
Kabupaten Kotawaringin Timur.

utuh.

9. Foto Copy Kartu Keluarga ( 2 lembar )
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Seri Wahyuningsih
NIP. 19810101 200604 2 053
Kepada Yth :

Lampiran : Satu berkas Up. Kepala BKD Kotawaringin Timur
Perihal : Permohonan Formasi Pindah Tugas
Di –
Kuala Pembuang
Dengan Hormat,

NIP : 19810101 200604 2 053
Bersama ini memohon kepada Bapak Bupati Kotawaringin Timur Up. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah Kotawaringin Timur untuk dapat memberikan Rekomendasi /
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya sampaikan alasan – alasan sebagai

berikut :

utuh.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya
Pemohon,
Seri Wahyuningsih
NIP. 19810101 200604 2 053
Kuala Pembuang, 19 Mei 2014
Kepada Yth :

Lampiran : Satu berkas Up. Kepala BKD Kab. Kotim
Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas
Dari Kab. Seruyan ke
Sampit
Dengan Hormat,

NIP : 19810101 200604 2 053
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat memberikan

Rekomendasi / Persetujuan perpindahan saya dari Kabupaten Seruyan ke
Kabupaten Kotawaringin Timur sesuai dengan perihal di atas.

utuh.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy DP3 Tahun terakhir ( 1 lembar )

8. Foto Copy Petikan Keputusan Kepala BKN perihal Penetapan NIP baru
10. Rekomendasi / Persetujuan Pindah Tempat Tugas dari Bupati Seruyan
(1 lembar)
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak
diucapkan terima kasih.
Pemohon,
Seri Wahyuningsih
NIP. 19810101 200604 2 053
Kepada Yth :
Kepala Badan PP dan KB Kab. Seruyan

Up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Di –
Kuala Pembuang
Nama : SERI WAHYUNINGSIH

NIP : 19810101 200604 2 053
Jabatan : Pelaksana
Unit Organisasi : Badan Pemberdayaan Perempuan dan KB
Alamat : Jl. Brigjend Katamso Kuala Pembuang I
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, tahun 2014 terhitung mulai tanggal
21 Juli – 6 Agustus 2014.
Adapun alamat saya selama cuti adalah Jalan Brigjend Katamso. RT. 5 Kuala Pembuang I,
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Kepala Sub Bagian Perencanaan Pemohon,
DIAN RATNASARI, SE SERI WAHYUNINGSIH

NIP. 1985026 201001 2 010 NIP. 19810101 200604 2 053
Kuala Pembuang, 04 Juli 2014
Kepada Yth :
Nomor : Lepas Bapak Bupati Seruyan

Lampiran : Satu berkas Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Permohonan Pindah Tempat Tugas Kabupaten Seruyan
dari Kab. Seruyan ke
Kuala Pembuang
Dengan Hormat,

NIP : 19810101 200604 2 053
Bersama ini memohon kepada Bapak Bupati Seruyan Up. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah Kabupaten Seruyan untuk dapat memberikan Rekomendasi /

utuh.

9. Foto Copy Kartu Keluarga ( 2 lembar )
10. Rekomendasi Pindah Tempat Tugas dari Kepala Badan Pemberdayaan
Perempuan dan KB Kabupaten Seruyan ( 1 lembar )
11. Rekomendasi Formasi Pindah Tempat Tugas dari Bupati Kotawaringin Timur
( 1 lembar ).
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak saya
Pemohon,
Seri Wahyuningsih
NIP. 19810101 200604 2 053
Pemohon,
SERI WAHYUNINGSIH
NIP. 19810101 200604 2 053
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan atasan langsung
Keputusan Pejabat yang berwenang

memberikan cuti
Kuala Pembuang, 23 Desember 2009
Kepada Yth :
Di –
Kuala Pembuang

Nama : GOLKARIYAH
NIP : 19820415 200701 2 004
Jabatan : Staf Pelaksana Badan PP dan KB
Unit Organisasi : Badan Pemberdayaan Perempuan
dan KB
Alamat : Jl. Mayjend Suprapto No.25, RT.4 Rw.
II Kuala Pembuang I
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, tahun 2009 terhitung mulai tanggal 28
Desember 2009 – 6 Januari 2010.
Adapun alamat saya selama cuti adalah Jl. Mayjend Suprapto No.25, RT.4 Rw. II Kuala
Pembuang I, Hp. 081251663090
Pemohon,
GOLKARIYAH
NIP. 19820415 200701 2 004

memberikan cuti
Kepada Yth :
Cq. Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Di –
Kuala Pembuang

Nama : Vera Astuti
NIP : 19821007 201101 2 008
Pangkat /Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Staf Pelaksana
Mohon cuti kerja dari tanggal 27 Desember 2013 sampai 07 Januari 2014 karena ada
kepentingan keluarga.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Sub Bagian Keuangan Pemohon
DEBY SRI WULANDANI, SH Vera Astuti

NIP. 19741216 200604 2 019 NIP. 19821007 201101 2 008
Kepada Yth :
Kepala Badan Pemberdayaan
Perempuan dan Keluarga Berencana
Kab. Seruyan
Di –
Kuala Pembuang

Nama : Dra. ENI HARYANTI
NIP : 19680718 199503 2 004
Jabatan : Kepala Bidang PUG dan PLM
Unit Organisasi : Badan Pemberdayaan Perempuan
dan KB
Alamat : Jl. Brigjend Katamso Kuala Pembuang
I
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan, tahun 2009 terhitung mulai tanggal 24
Desember 2009 – 8 Januari 2010.
Adapun alamat saya selama cuti adalah Jalan Brigjend Katamso. RT. 5 Kuala
Pembuang I, Nomor Telp. (0538) 21689.
Pemohon,
Dra. ENI HARYANTI

NIP. 19680718 199503 2 004

memberikan cuti
SETDA KABUPATEN SERUYAN
BAGIAN SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
Kepada Yth :
Bupati Seruyan
Cq. Kepala Bagian Kepegawaian
Setda Kabupaten Seruyan
Di –
Kuala Pembuang

Nama : Dra. Eni Haryanti
NIP : 380 057 445
Pangkat /Gol : Penata III / c
Jabatan : Kasubag Pemberdayaan Perempuan
Mohon ijin tidak masuk kerja dari tanggal 28 - 31 Juli 2008 karena ada kepentingan
keluarga.
Mengetahui
KABAG SOSIAL & PP Pemohon
Drs. H. M. SUKARDI
NIP. 530 003 145 Dra. ENI HARYANTI
NIP. 380 057 445

I
Kuala Pembuang, 29 Februari 2008
Kepada Yth :
Bupati Seruyan
Cq. Kepala Bagian Kepegawaian
Di –
Kuala Pembuang
Nama : Titin Arianti
NIP : 530 018 232
Pangkat /Gol : Pengatur Muda / II a
Jabatan : Staf Pelaksana pada Bagian Sosial &
PP
Mohon ijin tidak masuk kerja terhitung dari tanggal 29 – 3 Maret 2008 karena ada acara
keluarg di Sampit.
Demikian di sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
KABAG SOSIAL & PP Pemohon
Drs.H.M.SUKARDI
NIP. 530 003 145 TITIN ARIANTI
530 018 232

Nomor : - Kepada Yth :

Lampiran : Satu lembar Bupati Seruyan
Perihal : Permohonan ijin Cq. Kepala Kepegawaian Setda
Kabupaten Seruyan
Di –
Kuala Pembuang
Menindaklanjuti surat dari Kelapa Dinas P dan K Kabupaten Seruyan, dengan ini mohon ijin
tidak masuk kerja terhitung dari tanggal 29 Juli s/d 09 Agustus 2007 untuk Mengikuti
Festival Seni Budaya Tingkat Pelajar SLTA di Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya,
Nama : ZULKIFLI
NIP : 530 018 225
Pangkat /Gol : Pengatur Muda / III a
Jabatan : Staf pelaksana pada Bagian Sosial &
PP
Setda Kabupaten Seruyan.
Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kabag Sosial & PP
Ir. ABUHASAN ASARI

NIP. 530 008 036
Kuala Pembuang, 08 November 2007

Lampiran : Satu lembar Bupati Seruyan
Perihal : Permohonan ijin Cq. Kepala Bagian Kepegawaian
Di –
Kuala Pembuang

Nama : KHAIRU MUSLIM
PP
Mohon ijin tidak masuk kerja terhitung mulai tanggal

08 – 10 November 2007. Dikarenakan menjenguk saudara yang sakit di sampit.
Mengetahui, Pemohon,
Kabag Sosial & PP
Ir. ABUHASAN ASARI KHAIRU MUSLIM

NIP. 530 008 036
Kuala Pembuang, 30 Maret 2007

Lampiran : Satu lembar CAMAT SERUYAN HILIR
Perihal : Permohonan ijin Cq. Kepala Kepegawaian
Kabupaten SerUYAN
Di –
Kuala Pembuang
Menindaklanjuti surat dari Ketua Umum MTQ Ke-IV TK. Kabupaten Seruyan, dengan ini
mohon ijin tidak masuk kerja terhitung dari tanggal 1 April s/d 7 April 2007 untuk Penata
Rias Tari Masal Dalam rangka mensukseskan kegiatan MTQ ke – IV Tk. Kabupaten Seruyan
Tahun 2007 yang dilaksanakan pada tanggal 6 April 2007 di Rantau Pulut.
Nama : RINI MEVIASARI.

Jabatan : Staf pada Kantor Kecamatan
Seruyan Hilir
Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
RINI MEVIASARI

Kuala Pembuang, 07 Oktober 2007

Lampiran : Bupati Seruyan
Perihal : Permohonan ijin Cq. Kepala Bagian Kepegawaian
Di –
Kuala Pembuang
Nama : ZULKIFLI
NIP : 530 018 225
Pangkat /Gol : Pengatur Muda / II a
PP
Mohon izin tidak masuk kerja terhitung mulai tanggal 09 – 11 Oktober 2007 karena ada
urusan keluarga.
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui Pemohon,
Kasubag PP
Dra. ENI HARYANTI ZULKIFLI

NIP. 380 057 445 NIP. 530 018 225

Permohonan Pinjam Pakai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Pinjam Pakai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK,

Kuala Pembuang, 09 Mei 2019

Nomor : 900/ /DP3AP2KB/V/2019 Yth. Bupati Seruyan

Nomor : - Kepala Badan PP dan KB Kab. Seruyan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Seri Wahyuningsih

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan

1. Mengikuti suami yang bekerja di Sampit dan demi keharmonisan keluarga

Demikian disampaikan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Nomor : - Bapak Bupati Seruyan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Seri Wahyuningsih

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan

1. Mengikuti suami yang bekerja di Sampit dan demi keharmonisan keluarga

Kuala Pembuang, 03 Juni 2014

Nomor : 263/ /BPPKB/VI/2014 Bupati Seruyan

Memperhatikan dan meneruskan surat permohonan saudari

Berkenaan dengan hal tersebut pada prinsipnya kami merekomendasikan

1. Mengikuti suami yang berdomisili dan bekerja di Sampit ( Kabupaten Kotim ).

Demikian rekomendasi ini diberikan sebagai bahan pertimbangan

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Inspektur Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang

Nomor : - Bapak Bupati Seruyan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Seri Wahyuningsih

1. Mengikuti suami yang bekerja di Sampit dan demi keharmonisan keluarga

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy DP3 Tahun Terakhir ( 1 lembar )

Nomor : - Bapak Bupati Kotawaringin Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Seri Wahyuningsih

1. Mengikuti suami yang bekerja di Sampit dan demi keharmonisan keluarga

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy DP3 Tahun Terakhir ( 1 lembar )

Nomor : - Bapak Bupati Kotawaringin Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Seri Wahyuningsih

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya sampaikan alasan – alasan sebagai

1. Mengikuti suami yang bekerja di Sampit dan demi keharmonisan keluarga

Nomor : - Bapak Bupati Kotawaringin Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Seri Wahyuningsih

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat memberikan

1. Mengikuti suami yang bekerja di Sampit dan demi keharmonisan keluarga

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy DP3 Tahun terakhir ( 1 lembar )

Kepala Badan PP dan KB Kab. Seruyan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SERI WAHYUNINGSIH

DIAN RATNASARI, SE SERI WAHYUNINGSIH

Nomor : Lepas Bapak Bupati Seruyan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Seri Wahyuningsih

1. Mengikuti suami yang bekerja di Sampit dan demi keharmonisan keluarga

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy DP3 Tahun Terakhir ( 1 lembar )

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan atasan langsung

Keputusan Pejabat yang berwenang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan atasan langsung

Keputusan Pejabat yang berwenang

Yang bertanda tangan di bawah ini :