SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ………………………………………………………..

Nama Calon Siswa : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
……………………………………………………….
No. Hanphone : ………………………………………………………..

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan

PPDB ini adalah benar.

2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan
hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

3. Apabila dikemudian hari terbuktipernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.

.........................., ....................2022
Yang membuat pernyataan

Ttd
Materai 10.000

.........................................................