SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Werry
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan : Dokter Peserta PIDI Angkatan IV Tahun 2021
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Wahana : RSUD Bajawa dan Puskesmas Laja
Alamat (KTP) : Jalan Pasar Tengah RT/RW : 012/007 Bengkayang, Kalimantan Barat
Alamat (Domisili) : Jalan Tawakal Ujung Raya no.26 RT/RW : 004/008, Tomang, Grogol
Petamburan, Jakarta Barat, DKI Jakarta

Menyatakan bahwa saya sebagai Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
Angkatan IV Tahun 2021 di RSUD Bajawa / Puskesmas Laja melakukan perjalanan dinas
pemberangkatan menuju lokasi Pembekalan peserta PIDI angkatan IV periode November tahun
2021 Provinsi Nusa Tenggara Barat dari DKI Jakarta ke Kupang pada tanggal 18 November
2021 menggunakan maskapai Citilink dengan kode booking FFJ7QQ jam 04.30 WIB – 09.35
WIB Rp 1.519.983
Pembekalan peserta PIDI dilaksanakan secara tatap muka di Kota Kupang pada tanggal
18 November 2021. Pemberangkatan menuju lokasi pembekalan dari lokasi asal pemberangkatan
dilakukan pada tanggal 18 November 2021, dikarenakan sesuai dengan jadwal pembekalan PIDI.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan / atau kelebihan atas pembayaran
perjalanan dinas Pemberangkatan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 17 November 2021

Materai 9000

(.................................................)