5/25/2018 FormatPenilaian Phbs-slidepdf.

com

DATA

PUSKESMAS   : ………………………………………… ………….

KECAMATAN : …………………………………………………….

KABUPATEN : …………………………………………………….

IDENTITAS

NAMA JML PERSALINAN MEMBERI ASI EKSLUSIF ME

NO
DESA / KEL RMH KK JML LINAKES BAYI ASI JML BAYI JML BAYI 6-12 ADA BAY

BULIN < 6 BLN SAJA 6-12 LULUS ASI EKSLUSIF BALITA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jumlah Total

Catatan :
1 Isi dengan angka
2 Data Tambahan
a. Jumlah Ibu Hamil   : …………………………………………….Oran

b. Jumlah Bayi   : …………………………………………….Oran

c. Jumlah Balita  
http://slidepdf.com/reader/full/format-penilaian-phbs : …………………………………………….Oran
1/3

d. Jumlah Jiwa   : …………………………………………….Oran

5/25/2018 FormatPenilaian Phbs-slidepdf.com

WUS (15-49 Th)

J ML E MAT IA

WUS WUS

33 34

http://slidepdf.com/reader/full/format-penilaian-phbs 2/3
5/25/2018 FormatPenilaian Phbs-slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/format-penilaian-phbs 3/3