Halaman : 1/1
Petugas menulis BB di
formulir MTBS
Petugas melakukan
anamnesa:
menanyakan ke orang
Petugas melakukan tua pasien apakah ini
pemeriksaan: kunjungan ulang atau
pertama dan apa
( LIHAT FORMULIR keluhan pasien
MTBS)
Ya Diagnosa
Pemeriksaa Perlu tindakan
n dokter
Tidak
Tindakan
lebih lanjut
Petugas memberikan
penyuluhan
Ya
Petugas memberikan
Rujuk RS
pengobatan jika diperlukan
Petugas mendokumentasikan
dan mencatat hasil kegiatan di
rekam medis
No. Dokumen:
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2
UPTD PUSKESMAS Triyanta, SKM, MM
TANON II NIP.196709241988081008
Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Tidak
Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut?
2. Apakah petugas menyapa pasien dengan 5S (senyum, salam,
sapa, sopan, santun)?
3. Apakah petugas menimbang bayi dan mencatat hasilnya di
formulir MTBM?
4. Apakah petugas melakukan anamnesa: wawancara terhadap
orang tua bayi apakah ini kunjungan pertama atau kunjungan
ulang dan tanyakan keluhan utama bayi apakah dalam keadaan
sehat atau sakit?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan: periksa kemungkinan
kejang, periksa gangguan nafas, ukur suhu tubuh, periksa
kemungkinan adanya infeksi bakteri, periksa kemungkinan
adanya icterus, periksa kemungkinan gangguan pencernaan dan
diare, periksa status imunisasi, dan seterusnya lihat formulir
MTBM?
6. Apakah petugas menentukan diagnosa/klasifikasi pasien dan
diberi terapi sesuai dengan penyakit pasien, serta memberikan
penyuluhan kesehatan?
7. Apakah petugas melakukan tindakan dan intervensi lebih lanjut
pasien dan merujuk ke Rumah Sakit dan Laboratorium jika
diperlukan (jika menolak dirujuk keluarga pasien harus
menandatangani inform consent)?
8. Apakah petugas memberikan pengobatan jika diperlukan?
9. Apakah petugas mendokumentasikan dan mencatat hasil
kegiatan di rekam medis (formulir MTMB/buku KIA?
Jumlah
Compliance Rate (CR) : ……………………………..%
Tanon,
………………………….
Pelaksana/Auditor
(
)