SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
ID DTKS :
Menyatakan bahwa saya termasuk keluarga tidak mampu dan surat ini saya buat untuk mengurus
Kartu Indonesia Pintar (KIP) untuk anak-anak saya :
1. Nama :
NIK :
ID DTKS :

2. Nama :
NIK :
ID DTKS :

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar,
maka saya siap diproses secara hukum sesuai peraturan yang berlaku tanpa melibatkan pejabat
yang ikut mendatangani di bawah.

Denpasar, 27 Mei 2022

Yang Menyatakan,

( )

Mengetahui

Kaling Desa Ubung Kaja Lurah Ubung Kaja

( ) ( )