Anda di halaman 1dari 1

DATA PENERIMA VAKSIN COVID-19 PUSKESMAS WILANGAN

HARI/TANGGAL : DOSIS : VAKSIN :


NO NAMA NIK TGL LAHIR NO HP ALAMAT PEKERJAAN TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Anda mungkin juga menyukai