FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DIPLOMA III

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) JALUR Profesi dan Alih Jenjang

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG

TAHUN AJARAN : 2021/2022 - Ganjil

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS - Sarjana Terapan

Pilihan 2 : Tidak Memilih - Sarjana Terapan

Terdaftar pada Tanggal : 22 Juni 2021

1. NOMOR PENDAFTARAN : 2109011706100

2. NAMA LENGKAP : WULAN NUR EVA
3. NIK : 1810014805920006
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PRINGSEWU, 07-05-1992
4. UMUR : 29 tahun
5. JENIS KELAMIN : Perempuan
6. BERAT BADAN : 65 kg
7. TINGGI BADAN : 153 cm
8. ASAL SEKOLAH

a. SMA/SMK : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG JURUSAN D3 ANALIS KESEHATAN

b. ALAMAT SEKOLAH : JL SOEKARNO - HATTA NO. 1 BANDAR LAMPUNG
9. AGAMA : ISLAM

LK. PRINGOMBO 3 RT/RW 00/003 KEL. PRINGSEWU TIMUR KEC. PRINGSEWU, KAB. PRINGSEWU,
10. ALAMAT CALON MAHASISWA :
PRINGSEWU TIMUR, PRINGSEWU, PRINGSEWU, LAMPUNG
11. EMAIL/TELP : Wulan_nureva@yahoo.co.id / 085397308020
12. ORANG TUA

a. NAMA AYAH/IBU : ROMELAN (ALM) / HARTINI

b. PEKERJAAN : Sudah Meninggal / Tidak bekerja
c. ALAMAT : LK. PRINGOMBO 3 RT/RW 00/003 KEL. PRINGSEWU TIMUR KEC. PRINGSEWU, KAB. PRINGSEWU
d. PENGHASILAN AYAH/IBU : Kurang dari Rp. 500,000 / Kurang dari Rp. 500,000
e. TELP RUMAH/NO. HP : 08127944849
12. WALI

a. NAMA WALI :

b. PEKERJAAN :

c. ALAMAT :

d. PENGHASILAN WALI : Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999

13. IJAZAH :

a. SMA : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG JURUSAN D3 ANALIS KESEHATAN

b. TAHUN LULUS : 2013
c. NO. IJAZAH : 040/2013

Bandar Lampung, 22 Juni 2021

-------------------------------
WULAN NUR EVA