Pemantapan Mutu

Laboratorium TB
KELOMPOK 3 :
 Andri Hadinata
 Fauzi Alaik Rahmatullah
 Meidayanto
 Bhernadetta Budi Cahyani
Utami
 Desyana Fatmawati
 Diana Safitri Ruslan
 Nani Surachman
 Riantika Wulandari Praja
 Rolita Roma Horbo
 Wulan Firliani
 Yuli Fitriana
Pemantapan Mutu Laboratorium TB

Pemeriksaan Laboratorium TB melalui pemeriksaan

bakteriologis yaitu pemeriksaan dahak secara mikroskopis,
tes cepat molekuler, biakan dahak dan uji kepekaan.
Diperlukan manajemen laboratorium yang baik untuk
mendukung kinerja penanggulangan TB, sehingga
laboratorium selalu terjamin mutunya. Terdiri dari :
 PMI (Pemantapan Mutu Internal)
 PME (Pemantapan Mutu Eksternal)
 Peningkatan Mutu Lab Mikroskopis TB
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
PMI adalah kegiatan yang dilakukan dalam pengelolaan laboratorium
untuk mencegah kesalahan pemeriksaan laboratorium dan mengawasi
proses pemeriksaan laboratorium agar hasil pemeriksaan tepat dan
benar. Kegiatan PMI harus meliputi setiap tahap pemeriksaan
laboratorium : pra-analitik, analitik, pasca-analitik, dan dilakukan terus
menerus.
Tujuan PMI :
 Memastikan semua proses persiapan pasien, pengambilan,
penyimpanan, pengiriman, pengolahan, pemeriksaan, pencatatan dan
pelaporan benar.
 Mendeteksi kesalahan, mengetahui sumber/sebab, dan mengoreksi
dengan cepat dan tepat.
 Meningkatkan kualitas hasil pemeriksaan dan layanan pasien lab.
Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Hal yang harus dipenuhi dalam pelaksanaan PMI :

1. Tersedia SPO untuk seluruh proses kegiatan pemeriksaan
laboratorium TB
2. Tersedia Formulir/butu pencatatan dan pelaporan
kegiatan Lab TB
3. Tersedia jadwal pemeliharaan alat, audit internal, dan
pelatihan petugas
4. Tersedia contoh uji control (+) dan (-) dan kuman control
PMI Laboratorium Mikroskopis TB
Suatu sistem yang dirancang untuk meningkatkan dan
menjamin mutu serta efisiensi pemeriksaan di laboratorium
Mikroskopis TB secara berkesinambungan sehingga hasilnya
dapat dipercaya.
Tujuan PMI Lab TB:
 Menjamin hasil pemeriksaan yang dilaporkan akurat dan
dapat dipertanggungjawabkan, karena hasil berperan
sebagai penentu diagnosis, pemantauan pengobatan, dan
kesembuhan pasien TB.
 Mengidentifikasi berbagai tindakan yang berpotensi
menimbulkan kesalahan.
 Menjamin proses pemeriksaan lab sesuai SPO.
PMI Lab Mikroskopis TB (Pra-analitik)
1. Tersedia Prosedur Tetap (Protap) dari semua prosedur
pemeriksaan mikroskopis TB :
a. Prosedur tetap pengumpulan dahak
b. Prosedur tetap pembuatan sediaan
c. Prosedur tetap fiksasi
d. Prosedur tetap pewarnaan
e. Prosedur tetap pembacaan mikroskopik
f. Prosedur tetap pencatatan & pelaporan
g. Prosedur tetap pengolahan limbah
PMI Lab Mikroskopis TB (Pra-analitik)
2. Persiapan alat dan bahan
a. Pot dahak sesuai standar : bermulut lebar (diameter 4-6
cm, transparan, bening, tidak bocor, bertutup dengan ulir
≥3)
b. Spidol dan label untuk pemberian identitas sesuai dengan
nomor identitas yang tertera pada formTB04, TB05, TB06
c. Pensil 2B untuk menulis nomor identitas sediaan pada
bagian frosted kaca objek
3. Persiapan pasien
Memberikan edukasi kepada pasien tentang cara pengumpulan
dahak, waktu pengumpulan dahak dan lokasi pengumpulan
dahak.
PMI Lab Mikroskopis TB (Pra-analitik)

4. Uji kualitas contoh uji dahak

Dahak yang berkualitas : mukopurulen dengan
volume minimal 3 ml. Petugas harus menolak
contoh uji yang berupa saliva dan harus dapat
memotivasi pasien agar dapat mengeluarkan
dahak yang baik.
Uji kualitas dahak dilakukan dengan cara melihat
warna dan kekentalan dahak tanpa membuka
tutup pot dahak, karena itu pot dahak harus
terbuat dari bahan yang transparan dan bening.
PMI Lab Mikroskopis TB (Pra-analitik)
5. Uji fungsi reagen Ziehl Neelsen
Untuk memastikan reagen Ziehl Neelsen yang tersedia
dapat mewarnai M.Tb dengan baik.
 Membuat sediaan dahak kontrol : dahak BTA (-) dan
dahak BTA (1+) yang telah difiksasi.
 Melakukan pewarnaan sediaan dahat tsb.
 Melihat hasil pewarnaan sediaan yang baik yaitu yang
memberikan kontras warna yang jelas dan khas pada
warna latar, inti leukosit dan BTA.
 Hasil uji fungsi dicatat dalam buku khusus yang
menuliskan tanggal pelaksanaan uji fungsi, nomor
batch botol reagen dan hasil pewarnaan.
PMI Lab Mikroskopis TB (Pra-analitik)
Bila hasil pewarnaan carbol fuchsin dan methylen blue dinilai
baik maka reagen dapat dipakai, sebaliknya jika memberikan
hasil pewarnaan yang tidak baik, maka didapat :
a. Endapan/ kristal Carbol Fuchsin : reagen harus disaring
langsung pada saat melakukan pewarnaan.
b. Dekolorisasi yang tidak sempurna : mengganti larutan
asam alkohol dengan larutan yang baik.
c. Warna BTA pucat : menggunakan larutan carbol fuchsin
dengan konsentrasi 1%. Kumpulan sediaan dahak kontrol
yang belum diwarnai harus disimpan dalam kotak khusus.
PMI Lab Mikroskopis TB (Analitik)
1. Memastikan prosedur tetap (Protap)
dilaksanakan dengan baik pada setiap
prosedur pemeriksaan.
2. Persiapan Alat h. Pipet tetes
a. Kaca sediaan frosted-end slide baru i. Minyak imersi
b. Pensil 2B j. Xylol
c. Lidi/batang bambu dengan ujung serabut k. Kertas lensa
(rough-end)
l. Eter alcohol
d. Lidi/batang bambu dengan ujung runcing
m. Mikroskop
e. Lampu spiritus
n. Timer/stopwatch
f. Pinset atau klem jepit
g. Rak pewarnaan
PMI Lab Mikroskopis TB (Analitik)
3. Pemberian identitas
Identitas sediaan dituliskan pada sisi sediaan yang buram
memakai pensil 2B dengan kode yang sesuai formulir
TB05, TB04 dan pada wadah dahak. Tidak diperkenankan
menuliskan nama pasien di atas kaca sediaan.
4. Pembuatan sediaan harus sesuai prosedur tetap dan di
evalusi melalui uji kualitas sediaan dahak dilakukan
dengan penilaian terhadap 6 unsur dengan
mempergunakan skala sarang laba- laba. Sediaan yang
baik harus memperlihatkan skala sarang laba- laba yang
penuh.
Penilaian sediaan dahak
(diagram sarang laba-
laba) :
Ukuran
Ketebalan
Kualitas spesimen
Kerataan
Pewarnaan
Kebersihan
Kualitas Spesimen

Spesimen dahak yang berkualitas baik apabila ditemukan :

 Lekosit PMN = 25 per LP pada perbesaran 10 x 10
 Makrofag pada perbesaran 10 x 100
Ukuran Sediaan

Sediaan dahak yang baik berbentuk oval berukuran panjang 3

cm dan lebar 2 cm
Ketebalan Sediaan
 Penilaian ketebalan dapat dilakukan sebelum pewarnaan
dan pada saat pemeriksaan mikroskopis.
 Penilaian ketebalan sebelum pewarnaan dilakukan dengan
meletakkan sediaan sekitar 4cm di atas kertas.
 Penilaian ketebalan dapat juga dilakukan setelah sediaan
dahak diwarnai. Pada sediaan yang baik sel leukosit tidak
tampak bertumpuk (one layer cells)
Kerataan Sediaan
 Penilaian kerataan di lakukan secara makroskopis dan
mikroskopis dengan tidak tampak adanya daerah yang
kosong.
 Sediaan yang baik pada setiap lapang pandang akan
terlihat apusan dahak yang tersebar rata secara
mikroskopis.
Pewarnaan
 Pada sediaan yang baik tampak jelas kontras antara BTA
dan warna latar, bersih dan tidak tampak sisa zat warna.
Pada waktu dilihat di bawah mikroskop akan terlihat
seperti dibawah ini :
Kebersihan Sediaan

 Penilaian kebersihan dilakukan secara makroskopis dan

mikroskopis. Sediaan yang baik terlihat bersih, tidak
tampak sisa zat warna, endapan kristal. sediaan yang
kurang bersih akan mengganggu pembacaan secara
mikroskopis
PMI Lab Mikroskopis TB (Analitik)
5. Pembacaan mikroskopik
Pembacaan dilakukan sesuai prosedur tetap yaitu melihat
melalui mikroskop sepanjang garis tengah sediaan secara
horisontal dimulai dari ujung kiri ke ujung kanan atau
sebaliknya. Petugas harus dapat mengenali dengan baik BTA
yang berbentuk batang langsing berwarna merah mengacu
kepada sediaan kontrol dahak BTA positif.
PMI Lab Mikroskopis TB (Pasca-Analitik)
1. Pelaksanaan dekontaminasi alat dan bahan infeksius
2. Pelaporan hasil sesuai dengan skala IUATLD
3. Pencatatan hasil dituliskan pada FORM TB04, hasil
positif dengan tinta merah
4. Penyimpanan sediaan
Sediaan yg sudah diperiksa disimpan untuk kepentingan
PME uji silang
a. Metode proposional, memisahkan sediaan positif dan
negative urutan sesuai register TB04
b. Metode LQAS, Menyusun seluruh sediaan urutan
sesuai register TB04 tanpa memisahkan sediaan
positif dan negatif
PMI Lab Biakan dan Uji Kepekaan TB
1. PMI pada pemeriksaan biakan pada media padat :
a. Penanganan specimen (pengambilan, pengiriman, dan penyimpanan)
b. Penyusunan Prosedur Tetap
c. Pengujian kualitas reagen/media (uji visual, uji sterilitas, dan uji
kehubungan dengan Mycobaterium fortuitum)
d. Penggunaan kuman kontrol untuk pemeriksaan uji kepekaan
e. Pencataan dan pelaporan sesuai standar
f. Melakukan pendataan dan menganalisis indikator kerja
Persentase kontaminasi pemeriksaan biakan media padat LJ yang dapat
diterima adalah 3-5%. Jika kurang dari 3% berarti proses dekontaminasi
berlebihan sehingga banyak biakan yang tidak tumbuh. Jika kontaminasi
lebih dari 5% berarti proses dekontaminasi tidak baik.
PMI Lab Biakan dan Uji Kepekaan TB
2. PMI pada pemeriksaan biakan pada media cair :
a. Penanganan spesimen (pengambilan, pengiriman, dan
penyimpanan)
b. SPO (Pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan, Pencatatan dan
Pelaporan, Keselamatan Kerja, dan Pengelolahan Limbah)
c. Kontrol reagen (larutan NaOH-NALC, larutan buffer)
d. Positivity Rate, Contamination Rate, TTD (Time To Detection)
e. Menggunakan kuman kontrol setiap melakukan uji kepekaan
f. Melakukan pendataan dan menganalisis indikator kinerja
Persentase kontaminasi pemeriksaan biakan media cair (MGIT) yang
dapat diterima adalah 5 - 8%. Jika kurang dari 5% berarti proses
dekontaminasi berlebihan sehingga banyak biakan yang tidak tumbuh.
Jika kontaminasi lebih dari 8% berarti proses dekontaminasi tidak baik.
PMI Tes Cepat Molekuler (TCM)
1. Tahap Pra-analitik
Meliputi tersedianya prosedur tetap serta melaksanakan
kegiatan sesuai dengan prosedur tetap tersebut. Prosedur
tetap yang harus tersedia adalah:
a. Prosedur Tetap Pengumpulan Spesimen
b. Prosedur Tetap Pengelolaan Spesimen
c. Prosedur Tetap Pemeriksaan TCM
d. Prosedur Tetap Penyimpanan Reagensia dan katrid
e. Prosedur Tetap K3 dan Pengelolaan Limbah
f. Prosedur Tetap Pencatatan dan Pelaporan
PMI Tes Cepat Molekuler (TCM)
2. Tahap Analitik
Berupa internal quality control yang terdapat di dalam katrid TCM
yang berfungsi untuk memastikan pengolahan spesimen dan proses
PCR berlangsung dengan baik yang dilakukan secara otomatis oleh
alat.
Internal Quality Control tersebut terdiri dari Sample Processing
Control (SPC) dan Probe Check Control (PCC). Sample Processing
Control mengandung spora non-infeksius dalam bentuk kering yang
berfungsi untuk memastikan bakteri telah lisis pada proses ekstraksi,
memastikan bahwa pengolahan spesimen berjalan dengan baik dan
mendeteksi spesimen yang dapat menghambat proses real-time PCR.
Probe Check Control berfungsi untuk mengukur sinyal fluoresens dari
probe untuk melihat rehidrasi bead, pengisian tabung reaksi di katrid,
fungsi probe yang berjalan baik, dan stabilitas penanda fluoresen.
PMI Tes Cepat Molekuler (TCM)

3. Tahap Pasca-nalitik
Pencatatan dan pelaporan mulai dari pra analisis sampai
pasca analisis sesuai dengan prosedur tetap dan secara
rutin didokumentasikan selama periode waktu tertentu
oleh unit yang bersangkutan.
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) BTA
Merupakan kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain
di luar laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai
penampilan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan
mikroskopis TB.

PME Laboratorium terdiri dari :

 Uji silang
metode konvensional
Lot Quality Assurance System (LQAS)
 Supervisi (On Site Evaluation/ On The Job Training)
 Tes Panel (Proficiency Test)
Uji Silang
Merupakan kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain di
luar laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai
penampilan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan mikroskopis TB.
Uji Silang terdiri dari 2 metode :
 Metode Konvensional
Semua sediaan BTA positif dan 10 % Sediaan BTA negatif
 Metode Lot Quality Assurance System (LQAS)
Pengambilan sampel pada metode LQAS dihitung secara statistik
berdasarkan:
 Slide positivity rate (SPR)
 Jumlah slide BTA neg/th
 Tabel penentuan jumlah sampel LQAS (spesifisitas 100%,sensitifitas
80%,d = 0 )
Supervisi (On Site Evaluation/ On The
Job Training)
Merupakan Bimbingan teknis yang sistematis untuk meningkatkan
kinerja petugas dengan mempertahankan kompetensi dan motivasi
petugas yang dilakukan secara langsung dan berjenjang mulai
laboratorium tingkat nasional sampai fasyankes.
Supervisi (On Site Evaluation/ On The Job Training) meliputi :
 Perencanaan Supervisi
 Petugas Supervisi
 Frekuensi Supervisi
 Pelaksanaan kegiatan supervise
 Kegiatan pasca supervisi
Tes Panel (Proficiency Test)
 Merupakan bagian dari pemantapan mutu eksternal yang
diselenggarakan untuk memeriksa slide mikroskopis yang
dikirim oleh laboratorium dengan jejaring yang lebih tinggi.

 Tes panel dilaksanakan untuk menilai kinerja lab mikroskopis

BTA dalam pembacaan sediaan dahak yang diwarnai dengan
Ziehl Neelsen dan hasilnya dilaporkan dengan skala IUATLD.

 PME dengan tes panel hanya dapat menilai kemampuan

membaca petugas lab mikroskopis BTA tanpa menggambarkan
kondisi dan kinerja lab secara menyeluruh.
Evaluasi Tes Panel
 Kinerja lab mikroskopis BTA dinilai dengan
membandingkan hasil pembacaan peserta PME
terhadap acuan.
 Sediaan kontrol dibuat dengan metode standar yg
mengolah contoh uji secara khusus untuk
mendapatkan sediaan dengan jumlah BTA tertentu.
 Telah dilakukan pengolahan contoh uji dan penyiapan
sediaan kontrol dengan kondisi BTA negatif, scanty,
1+, 2+ dan 3+.
 Lulus jika nilai rata-rata > 80 tanpa NPT dan PPT
Evaluasi tes Panel
Contoh hasil evaluasi PME BTA dari BBLK
PME Laboratorium Tes Cepat Molekuler
(TCM)
Suatu proses berkala dan berkesinambungan yang dilakukan
oleh laboratorium yang lebih tinggi jenjangnya untuk
memantau kinerja pemeriksaan TCM.
Standar tes panel untuk pemeriksaan TCM saat ini belum
tersedia, namun Global Laboratory Initiative (GLI)
menyediakan tes panel secara berbayar. Pemantapan mutu
eksternal untuk pemeriksaan TCM dilakukan melalui
supervisi, pelatihan penyegaran, kalibrasi berkala, dan
monitoring indikator laboratorium.
PME Laboratorium Tes Cepat Molekuler
(TCM)
1. Indikator keberhasilan pemeriksaan, dipalorkan per-bulan, dinyakan
dalam angka absolut dan prosentase.
a. Pemeriksaan berhasil, Jumlah pemeriksaan yang berhasil (MTB
detected RIF RES detected, MTB detected RIF RES not detected,
MTB not detected, dan Indeterminate) dibagi dengan total
pemeriksaan.
b. Pemeriksaan gagal, jumlah pemeriksaan gagal (error, invalid, no
result) dibagi total pemeriksaan.
c. Tingkat error, jumlah error dibagi total pemeriksaan. Khusus
indicator error harus disertakan jumlah kode error yang terjadi
untuk menilai penyebab kesalahan. Tingkat toleransi error <5%.
PME Laboratorium Tes Cepat Molekuler
(TCM)
2. Indikator pemanfaatan alat, untuk menilai keaktifan fasyenkes
dalam mendiagnosis TB dengan TCM dan menilai penggunaan
alogaritma TB.
a. Tingkat penggunaan, jumlah total pemeriksaan dibagi
kapasitas pemeriksaan alat. Asumsi penghitungan kapasitas
alat adalah: jumlah modul yang operasional x 3 kali
pemeriksaan/hari x 20 hari kerja/bulan. Indikator dihitung
per bulan dan per tahun. Tingkat penggunaan rendah
adalah ≤10%, tingkat penggunaan menengah 11—49%,
tingkat penggunaan tinggi adalah ≥50%.
PME Laboratorium Tes Cepat Molekuler
(TCM)
b. Proporsi pemeriksaan TB berdasarkan tipe pasien TB,
digambarkan dalam diagram pie yang menggambarkan
proporsi jumlah pemeriksaan masing-masing tipe pasien
TB dibagi dengan total pemeriksaan. Contoh: Prosentase
diagnosis TB RO, diagnosis TB baru, diagnosis TB anak,
diagnosis TB ekstra paru, dll.
c. Temuan kasus TB dan TB RO jumlah TB positif (TB biasa
dan TB RO) yang ditemukan dibedakan per tipe pasien
TB.
PME Laboratorium Tes Cepat Molekuler (TCM)
3. Indikator pemeliharaan alat indicator tersebut menilai status pemeliharaan alat.
a. Status kalibrasi
b. Status garansi
c. Maintenance kerusakan alat/modul, waktu maksimal 1 bulan
4. Indikator pencatatan pelaporan
a. Ketepatan waktu laporan, dikumpulkan setiap tanggal 5 awal bulan
berikutnya
b. Keteraturan pengumpulan laporan/absensi
Pelaporan hasil TCM dilakukan setiap bulan oleh Lab TCM ke Lab rujukan TCM
tingkat provinsi menggunakan formular laporan bulanan. Laporan dari rujukan
tingkat provinsi mengkompilasi laporan dan di kirimkan ke LRN molekuler. LRN
melaporkan indikator kinerja Lab TCM setiap triwulan ke Program Nasional
Pengendalian TB
Peningkatan Mutu Lab TB
Dilaksanan sebagai tindak lanjut dari PMI dan PME, dengan dibuat tolak ukur
dan perencanaan peningkatan mutu, meliputi :
a. Tenaga : pelatihan dan penyegaran, mutasi, penetapan
kriteria/kualifikasi tenaga laboratorium TB pada semua jenjang.
b. Sarana dan prasarana : standarisasi, pemeliharaan, pengadaan, uji
fungsi.
c. Metode Pemeriksaan : revisi protap, pengembangan metode
pemeriksaan.
Pemantauan kinerja melalui PMI dan PME akan menemukan temuan masalah
yang ada dalam laboratorium. Upaya perbaikan dilakukan dengan
mengevaluasi implementasi prosedur tetap dan kinerja laboratorium. Apabila
telah terjadi perbaikan kinerja maka ditetapkan prosedur tetap yang akan
digunakan selanjutnya. Pemantauan implementasi prosedur tetap dilakukan
secara terus menerus dan merupakan suatu kegiatan yang berkelanjutan.