Curriculum vita

• Nama : Muryawan,S.Si.T
• TTL : Bandung, 04-03-1964
• NIP : 19640304 198603 1 015
• Pangkat / Gol
: Pembina / IV a
• Jabatan : Pranata Labkes Madya
- Ketua Tim Penilai Jab. PLK
• Instansi : Dinkes Kab Ngawi,
Puskesmas Padas
• Pendidikan : D IV Analis Kesehatan
Org Profesi : - Ketua DPC Patelki Kab Ngawi
2012-2017
- Pembina II 2017-sekarang
Pengembangan : Dosen tamu
Akper Pemkab Ngawi
2007 - sekarang
Pemantapan Mutu
Laboratorium TB

2
 Terminologi

1. Ketelitian
2. Ketepatan
3. Sensitivitas
4. Spesifisitas
5. Efisiensi

3
 Sensitifitas : 95
95+5 x 100%

Spesifisitas : 98
2+98 x 100%

Efisiensi : 95 + 98
95+5+2+98 x 100%
Hasil pem positip Hasil pem negatip Jumlah

Sakit 95 5 100

Sehat 2 98 100

Jumlah 97 103 200

4
 Pemantapan Mutu Lab TB
 Pemantapan Mutu Internal
Dilakukan pada tahap :Pra analisis
Analisis
Pasca analisis
 Pemantapan Mutu Eksternal : uji silang
supervisi
tes panel
 Peningkatan Mutu

5
 Pemantapan Mutu Internal
Laboratorium Mikroskopis TB

6
 Pemantapan Mutu Internal (PMI)
Tujuan:

• Menjamin proses pemeriksaan laboratorium

dilaksanakan sesuai prosedur tetap

• Menjamin kualitas hasil pemeriksaan laboratorium

mikroskopis TB

7
 Tahap Pra analisis
1. Ketersediaan SPO
2. Persiapan pasien
3. Persiapan alat dan bahan.
4 Pengumpulan contoh uji dahak
5. Uji fungsi reagen Ziehl Neelsen
Sediaan kontrol negatif dan positif (1+), kontras warna
BTA dan warna latar
Kejelasan inti leukosit

8
 Prosedur Tetap (Protap):

1. SPO Persiapan pasien

2. SPO Pengumpulan dahak.
3. SPO Persiapan alat dan bahan
4. SPO Pemeriksaan dahak mikroskopis
5. SPO RR
6. SPO Pengelolaan Limbah
7. SPO K3
8. SPO Pemeliharaan alat

9
 Tahap Analisis
1. Memastikan prosedur tetap di laksanakan dengan baik pada setiap pemeriksaan.
2. Persiapan alat
3. Pemberian identitas
4. Pembuatan sediaan harus sesuai prosedur tetap dan di evalusi melalui uji kualitas
sediaan dahak dilakukan dengan penilaian terhadap 6 unsur dengan
mempergunakan skala sarang laba-laba. Sediaan yang baik harus
memperlihatkan sarang laba-laba yang penuh.
 Ukuran
 Ketebalan
 Kualitas spesimen
 Kerataan
 Pewarnaan
 Kebersihan
5. Pembacaan mikroskopik sesuai standar
6. Pelaporan hasil sesuai skala IUATLD

10
Enam Unsur Penilaian Sediaan Dahak

11
 Kualitas contoh uji
( spesimen)
• Spesimen dahak berkualitas baik
apabila ditemukan
– Lekosit PMN ≥ 25 per LP pada
perbesaran 10 x 10

– Makrofag pada perbesaran 10 x 100

12
 Ukuran sediaan dahak

• Contoh sediaan dahak

yang baik

• Contoh sediaan yang

terlalu kecil, tidak rata

• Contoh sediaan yang

terlalu besar, tidak rata

13
 Ketebalan

• Penilaian ketebalan dapat dilakukan sebelum

pewarnaan dan pada saat pemeriksaan
mikroskopis.
• Penilaian ketebalan sebelum pewarnaan
dilakukan dengan meletakkan sediaan sekitar
4cm di atas kertas.
• Penilaian ketebalan dapat juga dilakukan setelah
sediaan dahak diwarnai. Pada sediaan yang
baik sel leukosit tidak tampak bertumpuk (one
layer cells) 14
 Ketebalan
Sebelum Pewarnaan

Baik Jelek/terlalu tebal Jelek/terlalu tipis

15
 Kerataan
• Sediaan yang baik adalah sediaan yang rata
dan tidak terlihat daerah kosong.

• Sediaan terlalu tebal, dan ada bagian yang

terkelupas kemungkinan karena difiksasi
sebelum kering atau pencucian dilakukan
langsung di atas apusan

• Sediaan tidak rata. Tidak dilakukan perataan

dengan membuat spiral-spiral kecil

16
 Pewarnaan

• Sediaan yang baik • Dekolorisasi kurang • Latar belakang gelap,

terlalu lama
pemberian Metilen
Blue
17
Kualitas Pewarnaan Ziehl Neelsen
Pewarnaan yang jelek

18
 Kebersihan
Penilaian kebersihan dilakukan secara makroskopis dan mikroskopis.
Sediaan yang baik terlihat bersih, tidak tampak sisa zat warna,
endapan kristal . sediaan yang kurang bersih akan mengganggu
pembacaan secara mikroskopis

• Sediaan yang baik, tampak

bersih

• Sediaan tampak kurang

bersih, terlihat endapan
kristal atau sisa zat warna
19
 Penilaian Sediaan Terkelupas
secara Makroskopis
Terlalu tebal

Terlalu besar
Tidak rata
Terlalu besar
Dekolorisasi kurang

Kecil, Tipis, Terkelupas

Terlalu kecil, Tipis,Tidak rata

Terlalu kecil, Tipis, Tidak rata

Sediaan berupa usapan, tidak diratakan dengan

bentuk spiral/ lingkaran kecil-kecil
Tidak rata, Terlalu tebal, Terkelupas
20
Dekolorisasi kurang
 Tahap pasca analisis
1. Dekontaminasi
– dekontaminasi alat sesuai SPO
– Prosedur tetap pemeliharaan mikroskop.
2. Pengelolaan limbah
- Limbah infeksius : otoklavisasi sebelum ditimbun atau insinersi
- Limbah non infeksius dikelola sebagai limbah rumah tangga
3. Pencatatan
– Hasil pemeriksaan harus segera dituliskan dalam Register TB 04
– Pengisian register TB 04 sesuai standar
– Secara berkala lakukan penilaian Key Performance Indicator
sebulan sekali, atau bila sudah terdapat 250 sediaan

21
Indikator Kunci Kemampuan
• KPI mikroskopis TB
- SPR: % sediaan positif , target 10-15%
- % scanty diantara sediaan positif dan scanty,
target 30-40%
- % sediaan positif pada pemeriksaan follow up,
target 0-5%
- Turn Around Time ( TAT) ≤ 7 hari, target 100%

22
PMI laboratorium TCM

23
 PMI Laboratorium TCM
• Tahap pra analisis
– Ketersediaan SPO : pengelolaan contoh uji
penggunaan mesin TCM
pemeliharaan dan trouble shooting
pelaporan hasil pemeriksaan : TB05
– Pastikan terdapat form permintaan yang terisi lengkap
– Evaluasi kualitas dan volume dahak yang diterima
• Tahap analisis
– Pelaksanaan pemeriksaan sesuai SPO
• Tahap pasca analisis
– Pencatatan hasil pemeriksaan dalam register TB 04
– Pemantauan kualitas pemeriksaan laboratorium melalui KPI
24
Pemantapan Mutu Eksternal
Mikroskopis TB

25
 PME Mikroskopis TB
• Uji silang:
– Metode Lot Quality Assurance System (LQAS)
• sediaan diambil secara lot penghitungan statistik yang spesifik untuk
setiap laboratorium atau wilayah kerja terkait.
• dilakukan pada faskes mikroskopis yang menggunakan pemeriksaan
mikroskopis sebagai satu-satunya uji diagnosis pasien TB.
– metode proporsional
• memeriksa ulang seluruh sediaan positif dan 10% sediaan negatif
• dilakukan untuk faskes mikroskopis yang berjejaring dengan laboratorium
TCM, dan melakukan pemeriksaan mikroskopis hanya pada pasien follow
up
• Supervisi (On Site Evaluation/ On The Job Training)

• Tes Panel (Proficiency Test)

26
 Uji silang
• Pembacaan kembali sediaan dahak yang telah
diperiksa dalam kegiatan pelayanan di lab UPK
oleh lab rujukan secara berjenjang
• Hasil pembacaan lab UPK tidak diketahui oleh
Lab rujukan (blinded rechecking)
• Dilakukan secara berkala (triwulanan) dan
berkesinambungan

27
1. Sediaan uji silang dan file eTB 12 dikirimkan dari msg2 faskes ke LRI
2. LRI mengirimkan umpan balik uji silang ke wasor kab/kota terkait
3. Wasor kab/kota mendistribusikan umpan balik uji silang ke lab pelaksana uji silang di wilayah
kerjanya
4. LRI mengirimkan Rekapitulasi uji silang kab/kota ke LRP dan tembusan ke wasor kab/kota
5. LRP mengirimkan Rekapitulasi uji silang ke LRN-M dengan tembusan ke wasor provinsi
28
6. LRN-M mengirimkan laporan ke Subdit TB dan Subdit Mutu AKreditasi
 Uji silang metode LQAS
• Pengambilan sampel pada metode LQAS dihitung secara
statistik berdasarkan:
– Slide positivity rate (SPR)
– Jumlah slide BTA neg/th
– Tabel penentuan jumlah sampel LQAS (spesifisitas 100%,sensitifitas
80%,d = 0 )

• Semua slide positif dan negatif mendapat kesempatan sama

utk di sampling

• Kinerja lab secara keseluruhan dpt diketahui

• Tidak untuk konfirmasi diagnosis

Program
Penanggulangan TB 29
Nasional
 Kegiatan uji silang
Fasyankes Mikroskopis TB :
• Pencatatan dalam form TB 04
• Penyimpanan sediaan  urut sesuai register (TB 04)
• Menerima umpan balik
• Menindak-lanjuti dengan upaya peningkatan mutu

Petugas TB / Koordinator Laboratorium

• Memilih sediaan uji silang sesuai metode
• Mengisi formulir TB 12 dan perangkat lunak eTB 12
• Mengirimkan sediaan uji silang ke laboratorium intermediate
(dengan atau tanpa melalui wasor kab/kota)

30
 Kegiatan uji silang

Wasor :
• Jika menerima sediaan terpilih dari fasyankes mikroskopis,
maka wajib mengirimkan sediaan tersebut ke laboratorium
intermediate.
• Menerima hasil pembacaan uji silang
• Mendistribusikan umpan balik uji silang ke peserta uji silang
• Bersama dengan laboratorium intermediate menyusun
prioritas supervisi sesuai hasil analisis uji silang di
wilayahnya

31
 PENILAIAN UJI SILANG

HASIL
LAB KEDUA (LAB INTERMEDIATE)
PEMERIKSAAN

LAB PERTAMA Negatif Scanty 1+ 2+ 3+

Negatif Benar NPR NPT NPT NPT

Scanty PPR Benar Benar KH KH

1+ PPT Benar Benar Benar KH

2+ PPT KH Benar Benar Benar

3+ PPT KH KH Benar Benar

Corrective action tergantung tingkat kesalahan

32
 Kesalahan Minor

Meliputi :
-Kesalahan Hitung
-Positif Palsu Rendah
-Negatif Palsu Rendah

33
Kesalahan Mayor

Meliputi :
-Positif Palsu Tinggi
-Negatif Palsu Tinggi

34
 Negatif Palsu Tinggi (NPT)
Faktor Penyebab
 Pembacaan terlalu cepat,
pembacaan < 100 lapang
pandang
 Kesalahan teknik
penggunaan mikroskop
 Masalah pewarnaan (BTA
pucat, tidak kontras dengan
latar belakang)
 Mikroskop kurang baik
 Salah menyalin hasil
Tindakan Perbaikan
 Cek cara pemeriksaan,
pembacaan harus 100 lapang
pandang
 Uji teknik penggunaan
mikroskop
 Cek kualitas pewarnaan,
siapkan reagen pewarnaan
yang baru
 Cek mikroskop
 Cek buku register
laboratorium 35
 Positif Palsu Tinggi (PPT)

Faktor Penyebab Tindakan Perbaikan

 Artefak/kristal /endapan
warna yang dibaca sebagai
BTA
 Kontaminasi BTA dalam
minyak imersi dari sediaan
dahak positif sebelumnya
 Warna fuchsin sudah pudar
 Salah menyalin hasil
 Saring carbol fuchsin
dan/atau siapkan reagen
pewarnaan yang baru
 Bersihkan lensa obyektif 100
X dan cek fungsi mikroskop
 Warnai ulang sediaan
 Cek buku register
laboratorium

36
 Kesalahan Hitung (KH)

Faktor Penyebab Tindakan Perbaikan

 Waktu pemeriksaan sediaan
dahak kurang
 Petugas laboratorium tidak
memahami sistem skoring
 Teknik pewarnaan jelek
 Mikroskop kurang baik
 Cek cara pemeriksaan
 Cek protap, pelaporan BTA
dengan skala IUATLD
 Cek reagen dan teknik
pewarnaan
 Cek mikroskop

37
 Pelaksanaan PME harus sesuai dengan Standar
Prosedur Operasional

1. SPO pemilihan dan pengambilan sediaan untuk

uji silang dengan metode konvensional.
2. SPO penetapan jumlah sediaan, pemilihan dan
pengambilan sediaan untuk uji silang dengan
metode LQAS.
3. SPO pengisian Form TB 12.
4. SPO analisis uji silang mikroskopik TB.
5. SPO umpan balik uji silang mikroskopis TB
38
 Komponen uji silang dan tugasnya
1. Wasor Kab/Kota
- Sebagai koordinator Uji silang
- Memastikan Uji Silang dilaksanakan berkala
dan tepat waktu
- Mengevaluasi kinerja lab faskes dan
menetapkan target cakupan dan kinerja
- Menerima umpan balik uji silang dari LRI/
LRP

39
- Kualitas pembuatan sediaan
Dinilai 6 unsur sediaan dengan standar nilai
diagram sarang laba-laba
Baik : bila 75% sediaan yang diuji silang
ke-enam unsurnya bernilai ≥ 80

40
 Komponen uji silang dan tugasnya
2 a.Fasyankes Mikroskopis TB :
• Pencatatan dalam form TB 04
• Penyimpanan sediaan  urut sesuai register (TB 04)
• Mengisi lembar eTB12 data dasar
• Menerima umpan balik
• Menindak-lanjuti dengan upaya peningkatan mutu

2 b.Petugas TB / Koordinator Laboratorium

• Memilih sediaan uji silang sesuai metode LQAS
• Mengisi lembar eTB 12 TW1/2/3/4
• Mengirimkan sediaan uji silang ke laboratorium intermediate

41
 Komponen uji silang
3.Petugas LRI :
• Menerima sediaan uji silang , meneliti jumlah, identitas dan
tanggal pemeriksaan di faskes
• Melakukan pembacaan uji silang dan menilai kualitas
pembacaan dan pembuatan sediaan
• Mengisi lembar eTB12 TW1/2/3/4 dan mengirimkan umpan
balik ke faskes langsung/melalui Wasor kab/kota
• Bersama dengan Wasor mengevaluasi kinerja lab faskes,
menyusun prioritas supervisi, dan menghitung target uji
silang
• Melaporkan rekapitulasi kinerja lab faskes kepada LRP

42
 Komponen uji silang dan tugasnya
4. Laboratorium Rujukan Provinsi
- menerima laporan rekap kinerja lab faskes
kab/kota di wilayah kerjanya
- melaporkan rekap kinerja lab faskes se provinsi
kepada LRN cc Wasor TB Prov
- Berkoordinasi dengan wasor provinsi untuk
melakukan pengembangan jejaring dan kinerja
lab TB

43
 Komponen Uji Silang dan tugasnya
5. LRN
- Menerima laporan kinerja lab dari seluruh
Indonesia
- Menetapkan pencapaian target uji silang
- Melaporkan pelaksanaan uji silang kepada :
subdit TB dit P2
subdit MA dit MAY

44
 Tes Panel
• Merupakan kegiatan pemantapan mutu eksternal yang diselenggarakan dalam
jejaring laboratorium
• Laboratorium penyelenggara yaitu laboratorium dengan jenjang lebih tinggi,
mengirimkan sediaan dahak kontrol untuk diperiksa oleh laboratorium peserta
PME.
• Sediaan kontrol dapat berupa sediaan BTA yang telah/ belum diwarnai
• Bukan PME rutin, tetapi dilaksanakan bila :
– Uji silang tidak berjalan dengan baik
– Evaluasi pasca pelatihan
– Asesmen kinerja calon LRI
– Saat supervisi/ bimtek
– Dilakukan kepada LRI dan LRP yang tidak melakukan layanan mikroskopis atau
melakukan pemeriksaan BTA kurang dari 500 sediaan per tahun

45
 Supervisi
• Bimbingan Teknis Laboratorium/ Supervisi  kegiatan yang
sistematis untuk
- meningkatkan kinerja laboratorium
- mempertahankan kompetensi dan motivasi
petugas
dilakukan secara langsung dan berjenjang dalam
jejaring laboratorium
• Kegiatan bimtek: pengamatan, diskusi, penyelesaian
masalah teknis &logistik, dan
memberikan rekomendasi

46
 Pelaksanaan Supervisi
1. Bimtek harus dilaksanakan secara rutin dan teratur
pada semua tingkat minimal satu kali dalam satu
tahun.
2. Pada keadaan tertentu frekuensi bimtek perlu
ditingkatkan, yaitu :
• Pelatihan baru selesai dilaksanakan;
• Pada tahap awal pelaksanaan program pelayanan DOTS di
fasyankes;
• Bila pada uji silang ditemukan kinerja buruk; ada satu
kesalahan besar atau kesalahan kecil > 2 pada suatu siklus
uji silang;
• Bila hasil uji silang menunjukkan kinerja pembuatan sediaan
< 75%. 47
Peningkatan Mutu Laboratorium TB

48
 Peningkatan Mutu
• Hasil PMI & PME ditindak-lanjuti dengan peningkatan
mutu:
– Mencatat masalah
– Menyusun Rencana Tindak Lanjut untuk perbaikan
– Menjadwalkan evaluasi berkala
– Bila telah terjadi perbaikan kinerja maka ditetapkan prosedur
tetap yang akan digunakan selanjutnya.
• Pemantauan implementasi prosedur tetap dilakukan
secara terus menerus dan merupakan suatu kegiatan
yang berkelanjutan.

49
Siklus Peningkatan Mutu

Pemantauan Temuan
Kinerja PMI Masalah
& PME

Penetapan
Perbaikan
Prosedur

50