F.

02

SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN

1. Nama Madrasah : ..........................................................................................................

2. Status Akreditasi : ..........................................................................................................
3. Alamat : ..........................................................................................................
4. Kecamatan : ..........................................................................................................
5. Kabupaten : ..........................................................................................................
6. Hari/Tanggal : ..........................................................................................................

Jawaban Rentang Nilai

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
Ada Tidak Nilai Perolehan
1 KEPALA MADRASAH 5 s/d 35
a. Biodata
b. Program kerja madrasah
c. Buku Agenda Kepala
d. Jadwal supervisi
e. Pelaksanaan supervisi kelas
f. DP-3 Guru dan Pegawai
h. Buku Pembinaan
2 GURU 5 s/d 25
a. Biodata
b. Buku agenda guru
c. Presensi Guru
d. Kesesuaian tugas dengan SK
e. Pembagian Tugas
3 TATA USAHA 5 s/d 15
a. Daftar presensi
b. Pembagian tugas
c. Rincian tugas
d. Catatan hasil pekerjaan
4 Buku Induk Pegawai 5 s/d 10
5 File 5 s/d 15
a. Kepala
b. Guru
c. Pegawai

Jumlah 25 s/d 100

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Saran-saran : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

………………, ………………20…..

Kepala Madrasah Pengawas

…………………………………. ……………………..

___________________________ ___________________________
NIP NIP.
 F.04

SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN

1. Nama Madrasah : ..........................................................................................................

2. Status Akreditasi : ..........................................................................................................
3. Alamat : ..........................................................................................................
4. Kecamatan : ..........................................................................................................
5. Kabupaten : ..........................................................................................................
6. Hari/Tanggal : ..........................................................................................................

Jawaban Rentang Nilai

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
Ada Tidak Nilai Perolehan
1 Buku induk 5-15
2 Buku Klaper 2-10
3 Buku Mutasi 2-10
4 Buku Daftar Hadir Siswa 2-10
5 Tata Tertib 2-10
6 Buku Kelas/Leger 2-10
7 Papan absent Kelas 2-5
8 Buku Kegiatan Siswa 2-5
9 Prestasi Siswa 2-10
a. Beasiswa
b. Bidang Olah Raga-Seni
c. Prestasi Lainnya
10 Daftar siswa (Kls I, II, III dst dg data 2-5
lengkap
11 Dokumen Penyerahan Ijasah/ STTB 2-10
JUMLAH 25 - 100

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Saran-saran : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

………………, ………………20…..

Kepala Madrasah Pengawas

…………………………………. ……………………..

___________________________ ___________________________
NIP NIP.
 F.06

SUPERVISI KUNJUNGAN KELAS

1. Hari dan Tanggal : ..........................................................................................................

2. Nama Sekolah / Madrasah
3. Alamat Sekolah / Madrasah
4. Nama Guru
5. Mata Pelajaran
6. Kelas
7. Jam Pelajaran ke / Pukul
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ....................................................... NIP ..........................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................

Jawaban Rentang Nilai

Aspek Yang Dinilai Keterangan
Ada Tidak Nilai Perolehan
PERSIAPAN
1. Program Tahunan
2. Program Semester
5-20
3. Silabus
4. RPP
5. Evaluasi (LP, LK, L Tgs)
KEGIATAN PEMBELAJARAN
A. Kegiatan Awal
1. Penampilan Guru
5-20
2. Apersepsi / Pre Tes
3. Penggunaan Bahasa
4. Pembagian Tugas
B. Kegiatan Inti
1. Penggunaan Metode
2. Partisipasi Guru Sebagai Moderator
3. Partisipasi Siswa 5-35
4. Bimbingan Pada Siswa
5. Penguasaan Materi
6. Membuat Resume
C. Kegiatan Akhir
1. Post Tes Mengacu Pada Indikator
2. Daya Serap Siswa
5-25
3. Tugas Siswa
4. Pembelajaran sesuai dengan waktu
5. Menutup kegiatan pembelajaran dengan baik
JUMLAH 20-100

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Saran-saran : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Kepala Madrasah Guru Pengawas

……………………… ………………

____________________ ____________________ ____________________

NIP NIP NIP
 F-08

SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN

1. Nama Madrasah : ..........................................................................................................

2. Status Akreditasi : ..........................................................................................................
3. Alamat : ..........................................................................................................
4. Kecamatan : ..........................................................................................................
5. Kabupaten : ..........................................................................................................
6. Hari/Tanggal : ..........................................................................................................

Jawaban
Rentang Nilai
No Kegiatan Tida Keterangan
Ada Nilai Perolehan
k
1 RAPBM 5-10
2 SUMBER DANA DARI PEMERINTAH
a. Buku kas umum
b. Buku Kas pembantu 5-40
c. Buku rekening
d. SPJ BOS dan bantuan lainnya
3 SUMBER DANA DARI YAYASAN
a. Bukti penerimaan
5-20
b. Bukti kas pembantu
c. Bukti pengeluaran
4 SUMBER DANA DARI KOMITE
a. Data kesepakatan pengumpulan uang
5-20
b. Buku kas pembantu
c. Bukti pengeluaran
5 PEMERIKSAAN KAS OLEH KEPALA
5-10
MADRASAH
Jumlah 25-100

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Saran-saran : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

………………, ………………20…..

Kepala Madrasah Pengawas

…………………………………. …………………..

___________________________ ___________________________
NIP NIP.
 F-10

SUPERVISI ADMINISTRASI KURIKULUM MI

1. Nama Madrasah : ……………………………………………………………………………..
2. Alamat : ……………………………………………………………………………..
3. Status Akreditasi : ……………………………………………………………………………..
4. Hari / Tanggal Supervisi : ……………………………………………………………………………..

Jawaban Rentang Nilai

No Aspek Yang Dinilai Keterangan
Ada Tidak Nilai Perolehan
1 Buku Kurikulum
a. Buku landasan program dan
pengembangan (uu.20 th 2003, permen
22, 23, 24 tahun 2006)
b. Buku I (KTSP) 5-20
c. Buku II
d. Petunjuk BK
e. Administrasi Supervisi
f. Petunjuk Administrasi Pendidikan
2. Penyusunan Program
a. Program Tahunan
b. Program Semester/Program Tematik
c. Silabus
d. RPP
5-20
e. Jadwal Pelajaran
f. Program Ekstra Kurikuler
g. Pengembangan Diri / Pembiasaan
h. Perbaikan dan Pengayaan
i. Muatan Lokal
3. Buku Nilai
a. Data Murid
b. Buku Nilai 5-15
c. Legger (Daftar Kumpulan Nilai)
d. Raport
4. Kumpulan Soal Tes
a.Ulangan Harian
b.Ulangan Tengah Semester 5-15
c.Ulangan semester
d.Ujian
5. Grafik Penilaian
a. Grafik daya serap siswa
5-15
b. Grafik pencapaian target Kurikulum
c. Grafik Rata-Rata NUN
6 Daftar Buku Wajib, Pelengkap dan
5-15
Referensi
Jumlah 30-100

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Kepala Madrasah Pengawas

…………………..

NIP. NIP.
 F-09
OBSERVASI PENINGKATAN KEIMANAN DAN KETAQWAAN
SERTA PEMBINAAN AKHLAKUL KARIMAH

TIDAK
NO KEGIATAN ADA KETERANGAN
ADA
01 Bimbingan waktu dan shalat
02 Berbusana muslim/muslimah
03 Peringatan hari-hari besar Islam
04 Shalat Jum’at
05 Shalat Dhuha
06 Infaq/shadaqoh hari jum’at
07 Do’a-do’a sehari-hari setelah shalat
08 Tadarus Al-Qur’an
09 Acara Khataman Al-Qur’an
10 Mengembangkan tilawatil Qur’an
11 Kunjungan ke masjid besar dan bersejarah
12 Latihan/pelaksanaan berqurban dan kepedulian social
13 Pesantren kilat
14 Renungan dan shalat malam
15 Membudayakan jabat tangan dan memberi salam
16 Membudayakan jum’at bersih
17 Peningkatan iman dan taqwa di bulan ramadhan
18 Sertifikasi praktek pendidikan agama islam
19 Melaksanakan syujud syukur
20 Mengumpulkan zakat fitrah
21 Forum silaturahmi bersama pejabat dinas dengan GPAI

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..

………,……………………………
Mengetahui,
Kepala Sekolah Pengawas PAI Guru Pendidikan Agama Islam

(…………………………) (…………………………………..) (………………………………….)

NIP. NIP. NIP.
 F-11

SUPERVISI KUNJUNGAN KELAS

GURU TK/RA
1. Hari dan Tanggal : ……………………………………………………………………………..
2. Nama TK/RA : ……………………………………………………………………………..
3. Alamat TK/RA : ……………………………………………………………………………..
4. Nama Guru : ……………………………………………………………………………..
5. Kelas/Rombel : ……………………………………………………………………………..
6. Waktu / Pukul : ……………………………………………………………………………..

Jawaban Rentang Nilai

Aspek Yang Di Nilai Keterangan
Ada Tidak Nilai Perolehan
PERSIAPAN
1. Program Tahunan
2. Program Semester 5-20
3. Satuan Kegiatan Mingguan (SKM)
4. Satuan Kegiatan Harian (SKH)
KEGIATAN PEMBELAJARAN
A. Kegiatan Awal
1. Penampilan Guru
2. Apersepsi (salam, do’a, bernyanyi dan 5-20
Tanya jawab tentang tema)
3. Pemberian Tugas
B. Kegiatan Inti
1. Penggunaan Metode
2. Partisipasi Guru Sebagai Moderator
3. Partisipasi Siswa 5-35
4. Bimbingan Pada Siswa
5. Penguasaan Materi
6. Penyampaian Kesimpulan Materi
C. Kegiatan Akhir
1. Post Tes
2. daya Serap Siswa
3. Diskusi tentang Kegiatan hari ini dan besok
5-25
4. Tugas Siswa
5. Pembelajaran sesuai dengan waktu
6. Penutup Kegiatan (bernyanyi, berdo’a dan
salam )
Jumlah 20-100

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..

………,……………………………
Mengetahui,
Kepala TK/RA Guru Pengawas
………………………..

(…………………………) (…………………………………..) (………………………………….)

NIP. NIP. NIP.
 F-12
SUPERVISI KEMAMPUAN SISWA MEMBACA AL-QUR’AN

1. Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………..

2. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
3. Tahun Pelajaran : …………………………………………………………………………………..

Nilai
Jumlah Jumlah
Kelas Kemampuan Rentang Keterangan
Siswa Muslim %
Nilai
a. Mampu membaca Al-Qur’an dengan
fasih dan benar 9,1-10..%
b. Dapat membaca Al-Qur’an dan
belum fasih 8,1-9,0..%
I
c. Belum dapat membaca Al-qur’an 7,1-8,0..%
SATU
d. Dapat membaca Al-Qur’an dalam
rangkaian kata 6,1-7,0..%
e. Belum Kenal huruf Al-Qur’an
dengan baik 5,1-6,0..%
a. Mampu membaca Al-Qur’an
dengan fasih dan benar 9,1-10..%
b. Dapat membaca Al-Qur’an dan
belum fasih 8,1-9,0..%
II c. Belum dapat membaca Al-qur’an 7,1-8,0..%
DUA d. Dapat membaca Al-Qur’an dalam
rangkaian kata 6,1-7,0..%
e. Belum Kenal huruf Al-Qur’an
dengan baik 5,1-6,0..%

a. Mampu membaca Al-Qur’an

dengan fasih dan benar 9,1-10..%
b. Dapat membaca Al-Qur’an dan
belum fasih 8,1-9,0..%
III c. Belum dapat membaca Al-qur’an 7,1-8,0..%
TIGA d. Dapat membaca Al-Qur’an dalam
rangkaian kata 6,1-7,0..%
e. Belum Kenal huruf Al-Qur’an
dengan baik 5,1-6,0..%

a. Mampu membaca Al-Qur’an

dengan fasih dan benar 9,1-10..%
b. Dapat membaca Al-Qur’an dan
belum fasih 8,1-9,0..%
IV c. Belum dapat membaca Al-qur’an 7,1-8,0..%
EMPAT
d. Dapat membaca Al-Qur’an dalam
rangkaian kata 6,1-7,0..%
e. Belum Kenal huruf Al-Qur’an
dengan baik 5,1-6,0..%
 Nilai
Jumlah Jumlah
Kelas Kemampuan Rentang Keterangan
Siswa Muslim %
Nilai
a. Mampu membaca Al-Qur’an dengan
fasih dan benar 9,1-10..%
b. Dapat membaca Al-Qur’an dan
belum fasih 8,1-9,0..%
V
c. Belum dapat membaca Al-qur’an 7,1-8,0..%
LIMA
d. Dapat membaca Al-Qur’an dalam
rangkaian kata 6,1-7,0..%
e. Belum Kenal huruf Al-Qur’an
dengan baik 5,1-6,0..%
a. Mampu membaca Al-Qur’an dengan
fasih dan benar 9,1-10..%
b. Dapat membaca Al-Qur’an dan
belum fasih 8,1-9,0..%
VI
c. Belum dapat membaca Al-qur’an 7,1-8,0..%
ENAM
d. Dapat membaca Al-Qur’an dalam
rangkaian kata 6,1-7,0..%
e. Belum Kenal huruf Al-Qur’an
dengan baik 5,1-6,0..%

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..

………,……………………………
Mengetahui,
Pengawas PAI Kepala SD/MI Guru Pendidikan Agama Islam

(…………………………) (…………………………………..) (………………………………….)

NIP. NIP. NIP.
 F-13
SUPERVISI KERJA SAMA DENGAN YAYASAN
KOMITE DAN MASYARAKAT
Nama Madrasah : ………………………………………………………………………
Status Akreditasi : ………………………………………………………………………
Alamat Madrasah : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………

Rentang Nilai
No Aspek Yang Dinilai Ada Tidak Keterangan
Nilai Perolehan
Program kerjasama antara lembaga dengan
1. 5-20
yayasan, komite, dan masyarakat
Bukti MOU dengan dinas terkait atau dunia
2. 5-10
usaha
3. Program Kunjungan Ke Masyarakat 5-15
4. Buku Kegiatan Kunjungan ke masyarakat 5-10
5. Buku hasil Kunjungan 5-15
6. Buku penghubung Humas 5-10
7. Buku Kegiatan Bakti social 5-20
Jumlah 35-100

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala …………………………..

NIP. NIP.
 F-14

SUPERVISI ADMINISTRASI KEPALA MADRASAH

1. Nama Madrasah : ………………………………………………………………………………….
2. Status Akreditasi : ………………………………………………………………………………….
3. Alamat : ………………………………………………………………………………….
4. Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
5. Kabupaten : ………………………………………………………………………………….
6. Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………………….

Jawaban Rentang Nilai

No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak Nilai Perolehan
1. Program Kerja Jangka Panjang, menengah, 5-10
pendek
2. Kalender Pendidikan 2-5
3. Jadual Kegiatan tahunan 2-5
4. Administrasi/Surat Menyurat 7-35
a. Agenda
b. Buku ekspedisi
c. Pengarsipan (Filling)
d. Buku Tamu Khusus
e. Buku Tamu Umum
f. Notula Rapat
g. Buku Pembinaan
5. Struktur Organisasi 2-5
6. Pembagian tugas dan uraiannya 2-5
7. Supervisi Kunjungan Kelas 2-10
8. Papan statistic kesiswaan dan ketenagaan 2-5
9. Dokumen rapat sekolah 2-5
10. Lapor bulan, semesteran dan tahunan 2-5
11. NSM-NPSN 2-5
12. Izin operasional 2-5
Jumlah 32-100

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala …………………………..

NIP. NIP.
 F-15
SUPERVISI SIKAP PROFESIONAL GURU
1. Hari dan Tanggal : …………………………………………………………………………
2. Nama Sekolah / Madrasah : …………………………………………………………………………
3. Alamat Sekolah / Madrasah : …………………………………………………………………………
4. Nama Guru : …………………………………NIP………………………………….
5. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………
6. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………

No Aspek-aspek Kegiatan Yang Dinilai A B C D E

1. PRESENSI GURU
a. Datang ke sekolah/madrasah tepat pada waktunya
b. Ikut serta dalam upacara sekolah/madrasah
c. Ikut serta dalam rapat-rapat sekolah/madrasah
d. Ikut serta dalam kegiatan kokurikuler
e. Ikut serta dalam kegiatan ekstrakokurikuler
f. Ikut serta dalam penataran, workshop dan sebagainya
g. Hadir dalam kelas sesuai dengan jadwal

2. PROFESI MENGAJAR
a. Menyiapkan pengembangan materi pokok
b. Menyiapkan jadwal alokasi waktu pembelajaran
c. Menyiapkan perangkat pembelajaran
d. Menyiapkan catatan analisa hasil belajar
e. Ikut memecahkan kesulitan yang dihadapi

3. HUBUNGAN KERJASAMA
1. Ikut membantu KS/KM dalam memecahkan masalah bersama
2. Ikut membantu rekan guru dalam memecahkan kesulitan pada
kegiatan pembelajaran
3. Ikut menciptakan hubungan yang baik dengan pegawai tata
usaha termasuk penjaga dan komite.

No Aspek % Kategori Catatan

80 – 100 =A
1. Presensi Guru ............ ……………….. 68 – 79 =B
2. Profesi Mengajar 56 – 67 =C
3 Hubungan Kerjasama ............ ……………….. 45 – 55 =D
0 – 44 =E

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala …………………………..

NIP. NIP.
 F-16

SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN

1. Nama Madrasah : ………………………………………………………………………………….
2. Status Akreditasi : ………………………………………………………………………………….
3. Alamat : ………………………………………………………………………………….
4. Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
5. Kabupaten : ………………………………………………………………………………….
6. Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………………….

Jawaban Rentang Nilai

No Kegiatan Keterangan
Ada Tidak Nilai Perolehan
1. Ruang Perpustakaan 5-15
2. Pengelola / Pustakawan 3-10
3. Program Kerja 3-10
4. Perlengkapan
a. Buku Induk perpustakaan
b. Klasifikasi buku
c. Katalog
3-35
d. Kartu Peminjam
e. Buku Peminjam
f. Daftar pengunjung
g. Kartu Buku
5. Tempat Penyimpanan
a. lemari 5-10
b. Rak
6. Ruang / Meja Kursi Baca 5-10
7. Tata tertib perpustakaan 2-5
8. Laporan 2-5
Jumlah 30-100

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala …………………………..

NIP. NIP.
 F-17

SUPERVISI KEMAMPUAN SISWA MELAKSANAKAN SHALAT

1. Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………..

2. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
3. Tahun Pelajaran : …………………………………………………………………………………..

Nilai
Jumlah Jumlah
Kelas Kemampuan Rentang Keterangan
Siswa Muslim %
Nilai
a. melaksanakan shalat dengan gerakan 9,1-10…%
dan bacaan yang serasi dan benar
b. gerakan shatnya benar dan bacaan
belum benar 8,1-9,0…%
I c. bacaan shalatnya benar, gerakan
SATU shalat belum benar 7,1-8,0…%
d. gerakan dan bacaan shalatnya belum
benar 6,1-7,0…%
e. belum dapat shalat
5,1-6,0…%
a. melaksanakan shalat dengan gerakan 9,1-10…%
dan bacaan yang serasi dan benar
b. gerakan shatnya benar dan bacaan 8,1-9,0…%
belum benar
II c. bacaan shalatnya benar, gerakan 7,1-8,0…%
DUA shalat belum benar
d. gerakan dan bacaan shalatnya belum 6,1-7,0…%
benar
e. belum dapat shalat 5,1-6,0…%

a. melaksanakan shalat dengan gerakan 9,1-10…%

dan bacaan yang serasi dan benar
b. gerakan shatnya benar dan bacaan 8,1-9,0…%
belum benar
III c. bacaan shalatnya benar, gerakan 7,1-8,0…%
TIGA shalat belum benar
d. gerakan dan bacaan shalatnya belum 6,1-7,0…%
benar
e. belum dapat shalat 5,1-6,0…%

a. melaksanakan shalat dengan gerakan 9,1-10…%

dan bacaan yang serasi dan benar
b. gerakan shatnya benar dan bacaan 8,1-9,0…%
belum benar
IV c. bacaan shalatnya benar, gerakan 7,1-8,0…%
EMPAT shalat belum benar
d. gerakan dan bacaan shalatnya belum 6,1-7,0…%
benar
e. belum dapat shalat 5,1-6,0…%

V a.melaksanakan shalat dengan gerakan 9,1-10…%

LIMA dan bacaan yang serasi dan benar
b.gerakan shatnya benar dan bacaan 8,1-9,0…%
belum benar
c.bacaan shalatnya benar, gerakan 7,1-8,0…%
 shalat belum benar
d.gerakan dan bacaan shalatnya belum 6,1-7,0…%
benar
e.belum dapat shalat 5,1-6,0…%

a.melaksanakan shalat dengan gerakan 9,1-10…%

dan bacaan yang serasi dan benar
b.gerakan shatnya benar dan bacaan 8,1-9,0…%
belum benar
VI c.bacaan shalatnya benar, gerakan 7,1-8,0…%
ENAM shalat belum benar
d.gerakan dan bacaan shalatnya belum 6,1-7,0…%
benar
e.belum dapat shalat 5,1-6,0…%

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………,………………………….

Pengawas PAI Kepala SD / MI Guru Agama Islam

______________________ ______________________ ______________________

NIP. NIP. NIP.
 SUPERVISI PERSIAPAN UJIAN
1. Nama Madrasah : ………………………………………………………………………………….
F-18
2. Status Akreditasi : ………………………………………………………………………………….
3. Alamat : ………………………………………………………………………………….
4. Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
5. Kabupaten : ………………………………………………………………………………….
6. Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………………….

Jawaban Rentang Nilai

No Kegiatan Keterangan
Ada Tidak Nilai Perolehan
1. PESERTA
a. Daftar Peserta Ujian
2 – 10
b. Daftar Nilai Semester 1 kelas (I) dan
semester 11 kelas (VI)
2. KELENGKAPAN
a. Kartu Legitimasi
b. Album foto
c. Denah ruang
d. Nomor peserta di meja
e. Daftar nama peserta 10 – 25
f. Daftar hadir pengawas ruang
g. Berita Acara UAS/UN/UAM
h. Tata Tertib Peserta
i. Tata Tertib Pengawas Ruang
j. Daftar Hadir Panitia
3. NASKAH SOAL
a. Kisi-Kisi Soal
b. Naskah Soal 5 – 25
c. Kerahasiaan dan keamanan naskah soal
d. Naskah Cadangan
4. PEMBAGIAN TUGAS
a. SK Panitia Penyelenggara
3 – 20
b. SK Pengawas UAS/UN/UAM
c. SK Korektor
5. PENDANAAN
a. Sumber Dana
5 – 20
b. Rencana APB
c. Bukti Pengelolaan Dana
JUMLAH 25 - 100

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala …………………………..

NIP. NIP.
 F-19

SUPERVISI ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA

Nama Madrasah : ………………………………………………………………………………….
F-19
Status Akreditasi : ………………………………………………………………………………….
Alamat Madrasah : ………………………………………………………………………………….
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………………….

Jawaban Rentang Nilai

No Kegiatan Keterangan
Ada Tidak Nilai Perolehan

1 Bukti kepemilikan tanah / lahan 2 – 10

2 Buku inventaris barang 2 – 10

3 Buku mutasi barang 2 – 10

4 Buku penerimaan barang 2 – 10

5 Buku pengadaan barang 2 – 10

6 Buku induk barang 2 – 10

7 Buku penghapusan barang 2 – 10

8 Dokumen perjanjian pengadaan barang 2 – 10

Daftar buku-buku pegangan guru
9 2 – 10
(buku lengkap)
10 Daftar buku-buku referensi 2 – 10

JUMLAH 20 – 100

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala …………………………..

NIP. NIP.
 SUPERVISI ADMINISTRASI (BK)
1. Nama Madrasah : ………………………………………………………………………………….
F-20
2. Status Akreditasi : ………………………………………………………………………………….
3. Alamat : ………………………………………………………………………………….
4. Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
5. Kabupaten : ………………………………………………………………………………….
6. Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………………….

Jawaban Rentang Nilai

No Kegiatan Keterangan
Ada Tidak Nilai Perolehan

1 Guru B & K 2 – 15
2 Struktur Organisasi dan Uraian Tugas 2 – 10
3 Program B & K 2 – 15
4 Ruang Khusus B & K 2 – 10
5 Buku Pribadi Siswa 2 – 10
6 Kartu Kasus 2 – 10
7 Buku Catatan Khusus 2 – 10
8 Peta Kelas 2–5
9 Peta Siswa 2–5
10 Sosiogram 2–5
11 Laporan 2–5
JUMLAH 22 - 100

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala …………………………..

NIP. NIP.
 F-21
SUPERVISI 7K
1. Nama Madrasah : ………………………………………………………………………………….
2. Status Akreditasi : ………………………………………………………………………………….
3. Alamat : ………………………………………………………………………………….
4. Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
5. Kabupaten : ………………………………………………………………………………….
6. Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………………….

No Aspek Yang Dinilai Rentang Nilai Keterangan

Nilai Perolehan
1. Kebersihan
 Kantor, Ruang Kelas, Perpustakaan, Laboratorium, 2-15
Mushola, Kamar Mandi/WC, Halaman )
2. Keamanan
 Usaha penanggulangan dari dalam 2-15
 Usaha penanggulangan dari luar
3. Ketertiban
 Kehadiran kepada madrasah
2-15
 Kehadiran guru dan karyawan
 Kehadiran siswa
4. Keindahan (Interior dan eksterior) 2-10
5. Kekeluargaan
 Hubungan dengan warga sekolah
2-15
 Hubungan dengan masyarakat
 Hubungan dengan instansi terkait
6. Kerindangan
2-15
 Keserasian lingkungan, penghijauan dan pertanian
7. Kesehatan
 UKS
2-15
 Daftar piket kebersihan
 Piagam/Penghargaan 7K
Jumlah 14-100
Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala …………………………..

NIP. NIP.
 F-22
INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN ULANGAN UMUM
SEMESTER ….. TAHUN PELAJARAN 20…./20….
SD/MI KEC…………………………KABUPATEN ……………..

I. PELAKSANAAN MONITORING

1. Nama SD/MI : ………………………………………………………………

2. Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………
3. Nama Ketua Penyelenggara : ………………………………………………………………
4. Waktu : ………………………………………………………………
5. Mata Pelajaran : ………………………………………………………………

II. KEHADIRAN PESERTA

Yang Tidak
No Kelas L P Jumlah Yang Hadir Keterangan
Hadir
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
JUMLAH

III. ADMINISTRASI ULUM

1. Daftar hadir peserta : Ada /Tidak *

2. Daftar Nilai : Ada / Tidak *
3. Berita Acara : Ada/Tidak *

IV. DOKUMEN ULUM

1. Kisi-kisi soal : Ada / Tidak

2. SK Panitia Penyelenggara : Ada / Tidak
3. Jadual Ulangan : Ada / Tidak
4. Tata tertib peserta dan pengawas : Ada / Tidak
5. Jumlah naskah soal : Kurang / cukup
6. Jumlah lembar jawaban : Kurang / cukup

V. CATATAN LAIN-LAIN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala …………………………..

NIP. NIP.
 F-23
INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN TRY OUT TAHAP . . . . .
TAHUN PELAJARAN 20. . . . / 20 . . . .

I. Pelaksanaan Monitoring
1. Nam : …………………………………………………………………
a Sekolah : …………………………………………………………………
2. Tan : …………………………………………………………………
ggal Monitoring : …………………………………………………………………
3. Nam : …………………………………………………………………
a Ketua Pelaksana
4. Wak
tu
5. Mata
Pelajaran

II. Kehadiran Peserta

1. Peserta Terdaftar
2. Peserta yang hadir
3. Peserta yang tidak hadir
Nomor :………...Alasan
Nomor :………...Alasan
Nomor :………...Alasan
: …………siswa L : ………… P : …………Jumlah : ……
: …………siswa L : ………… P : …………Jumlah : ……
: …………siswa L : ………… P : …………Jumlah : ……
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

III. Pengawas Ruang

1. Pengawas Terdaftar : ……………………………………………………………
2. Pengawas yang Hadir : ……………………………………………………………
3. Pengawas yang tidak : ……………………………………………………………
hadir

IV. Administrasi Try Out

1. Daftar Hadir Peserta : Ada * / Tidak *
2. Daftar Nilai : Ada * / Tidak *
3. Berita Acara : Ada * / Tidak *
4. Kartu Peserta : Ada * / Tidak *
5. Nomor Bangku : Ada * / Tidak *

V. Dokumen Try Out

1. Jumlah Naskah Soal : Cukup * / Kurang *
2. Jumlah Lembar Jawab : Cukup * / Kurang *
3. Pengamanan Naskah Soal : Baik * / Cukup * / Kurang *

(*) Coret yang tidak perlu

Catatan Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala ……
NIP. NIP.

F-24
INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN UAM / UAS
TAHUN PELAJARAN 20. . . . / 20 . . . .

I. Pelaksanaan Monitoring
1.Nama Sekolah/Madrasah
2.Tanggal Monitoring
3.Nama Ketua Pelaksana
4.Waktu
5.Mata Pelajaran
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

II. Kehadiran Peserta

1.Peserta Terdaftar
2.Peserta yang hadir
3.Peserta yang tidak hadir
Nomor :………...Alasan
Nomor :………...Alasan
Nomor :………...Alasan
: …………siswa L : ………… P : …………Jumlah : ……
: …………siswa L : ………… P : …………Jumlah : ……
: …………siswa L : ………… P : …………Jumlah : ……
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

III.Pengawas Ruang
1.Pengawas Terdaftar : ……………………………………………………………
2.Pengawas yang Hadir : ……………………………………………………………
3.Pengawas yang tidak hadir : ……………………………………………………………

IV.Administrasi UAM / UAS

1.Daftar Hadir Peserta : Ada * / Tidak *
2.Daftar Nilai : Ada * / Tidak *
3.Berita Acara : Ada * / Tidak *
4.Kartu Peserta : Ada * / Tidak *
5.Nomor Bangku : Ada * / Tidak *

V.Dokumen UAM/UAS
Jumlah Naskah Soal : Cukup * / Kurang *
Jumlah Lembar Jawab : Cukup * / Kurang *
Pengamanan Naskah Soal : Baik * / Cukup * / Kurang *

(*) Coret yang tidak perlu

Catatan Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala …..
NIP. NIP.

F-25
INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL (UN)
TAHUN PELAJARAN 20. . . . / 20 . . . .

I.Pelaksanaan Monitoring
1.Nama Sekolah/Madrasah
2.Tanggal Monitoring
3.Nama Ketua Pelaksana
4.Waktu
5.Mata Pelajaran
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

II.Kehadiran Peserta
1.Peserta Terdaftar
2.Peserta yang hadir
3.Peserta yang tidak hadir
Nomor :………...Alasan
Nomor :………...Alasan
Nomor :………...Alasan
: …………siswa L : ………… P : …………Jumlah : ……
: …………siswa L : ………… P : …………Jumlah : ……
: …………siswa L : ………… P : …………Jumlah : ……
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

III.Pengawas Ruang
1.Pengawas Terdaftar : ……………………………………………………………
2.Pengawas yang Hadir : ……………………………………………………………
3.Pengawas yang tidak hadir : ……………………………………………………………

IV.Administrasi UN
1.Daftar Hadir Peserta : Ada * / Tidak *
2.Daftar Nilai : Ada * / Tidak *
3.Berita Acara : Ada * / Tidak *
4.Kartu Peserta : Ada * / Tidak *
5.Nomor Bangku : Ada * / Tidak *

II. Dokumen UN
Jumlah Naskah Soal : Cukup * / Kurang *
Jumlah Lembar Jawab : Cukup * / Kurang *
Pengamanan Naskah Soal : Baik * / Cukup * / Kurang *

(*) Coret yang tidak perlu

Catatan Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala ………
NIP. NIP.

F-27

SUPERVISI ADMINISTRASI RA
KE-1

Nama RA : …………………………………………………………………………………
Status Akreditasi : …………………………………………………………………………………
Alamat RA : …………………………………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………………………………

Rentang Nilai
No Aspek Yang Dinilai Ada Tidak Ket
Nilai Perolehan
1 Administrasi Kepala RA
a.Program Kerja RA
b.Kalender Pendidikan
5-25
c.Struktur Organisasi
d.Supervisi Kunjungan Kelas
e.Buku Pembinaan
2 Kemuridan
a. Buku Penerimaan Murid Baru
b. Buku Induk Murid
c. Buku Klaper
d. Buku Daftar Hadir Murid 5-35
e. Buku Mutasi
f. Dokumen Penilaian Harian
g. Buku LPAD(Laporan Pengembangan
Anank Didik)
3 Kepegawaian
a. Data Guru
b. DP3 5-25
c. Daftar Hadir
d. Buku Induk Guru / Pegawai
e. File
4 Keuangan
a. RAPB RA
5-15
b. Buku Kas Umum
c. Bukti Pengeluaran Uang
Jumlah 20-100

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
Kepala
…………………………..
 NIP.
NIP.
F-28

SUPERVISI ADMINISTRASI RA
KE-II

Nama RA : …………………………………………………………………………………
Status Akreditasi : …………………………………………………………………………………
Alamat RA : …………………………………………………………………………………
Hari/ Tanggal : …………………………………………………………………………………

Rentang Nilai
No Aspek Yang Dinilai Ada Tidak Ket
Nilai Perolehan
1 Kurikulum
a. KTSP
b. Program Tahunan
c. Program Semester 5-30
d. Satuan Kegiatan Mingguan (SKM)
e. Satuan Kegiatan Harian (SKH)
f. Jadual Kegiatan Pembelajaran
2 Sarana Dan Prasarana
a. Akta/sertifikat Tanah
b. Bukti Kepemilikan Lainnya
5-20
c. Buku Inventaris Barang
d. Buku Inventaris Alat Peraga dan Alat
Permainan
3 Hubungan dengan Masyarakat /
ortu/Dinas
a. Buku Penghubung
b. Buku Notulen rapat
5-25
c. Buku Daftar hadir rapat
d. Buku Kunjungan ke masyarakat /
Ortu
e. Buku Konsultasi
4 Administrasi lainnya
a. Buku Agenda
b. Buku ekspedisi
5-25
c. Buku Tamu khusus
d. Buku Tamu Umum
e. Buku Catatan Kegiatan
Jumlah 2-100

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Saran : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

………,………………………….
Mengetahui, Pengawas
 Kepala
…………………………..

NIP.
NIP.