PERNYATAAN

MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : CV PRATAMA NOLAN JAYA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2909210023444
KBLI : 47301 - Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak, Bahan
Bakar Gas (BBG), dan Liquefied Petroleum Gas (LPG) di
Sarana Pengisian Bahan Bakar Transportasi Darat, Laut, dan
Udara

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Pernyataan self asesment: Memiliki kontrak perjanjian penunjukan penyalur dengan Badan
Usaha Niaga Migas; Memiliki bukti pelaporan penunjukan penyalur ke Ditjen Migas oleh Badan
Usaha Niaga; Memiliki Dokumen lingkungan pada sarana dan fasilitas; Memiliki/menguasai
sarana fasilitas dengan ketentuan untuk penyalur BBM sebagai berikut : Penyalur BBM yang
menyalurkan BBM di Sarana Pengisian Bahan Bakar untuk transportasi Darat, transportasi
Laut, dan transportasi udara wajib memiliki Sarana dan Fasilitas pengisian Bahan Bakar.
b. Kewajiban:
1. Memenuhi kewajiban lainnya sesuai dengan peraturan perundangan dan Standar Pelaporan
Penyalur.
2. Penyalur hanya dapat menerima penunjukan dari 1 (satu) Badan Usaha Niaga Migas untuk
masing- masing jenis komoditas BBM, BBG, dan/ atau LPG;
3. Penyalur menyampaikan laporan kegiatan penyalurannya kepada Badan Usaha Niaga Migas
dan secara elektronik kepada Ditjen Migas;
4. Penyalur wajib berbentuk Koperasi, usaha kecil dan/atau Badan Usaha Swasta Nasional;
5. Penyalur wajib menggunakan logo dan merek dagang BU Niaga Migas;
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Way Kanan, 28 Juni 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(ANUGRAH PUSPITA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.