no. | tna va me me [rwemtanr] me | me | ort | me [tne] ten | omens aa ea ” [screw [annem ance ees me ae feowreome | rome Lecronewrn [eon ee eo = = women ent |imve went — [eg amroaneeiarieams —| —oneenenne —[ mens mes toe | — onl = ee oe ‘reana —| saraneere on jets na [orate owen orem = ees osteo omne some [mettre nein eer rm a ron co mine | cera ermneen [meron ft sonia | penn meaien | — avr le J suns omnes | wean ero a senna saan en oar ‘am ene so. erwin avr net osu co [ban = a ‘pee [aan onura Levon wce [nent ne enor cum a ne me wre on Leech wr [een on tema soar ura lve roman | emma uaion | enna | wenn orn nec we wenn stm semen | mamma? | — inure le es a se | jensen [ser nt Ss ca ee a ewe no corr noua on ren a8 an ec moSalinan 2 KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA INDONESIAN MEDICAL COUNCIL SURAT TANDA REGISTRAS! DOKTER REGISTRATION CERTIFICATE OF MEDICAL DOCTOR t[s[2[1[+Jofo]2[2]+[1[e[o[s[éfo Name ZISTA PRATIM Medan, 15-07-1989 Perempuan Dokter + 12-01-2015 Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung ; Sampai dengan 15-07-2027 Jakarta, 31-08-2021 KETUAKONSIL KEDOKTERAN. Chairman of Medical Council / Registrar DDokumen telah dtandatangan’ secaraeletronk menggunakan sortifatelektronikPEMERINTAH KOTA TANGE! DINAS PENANAMAN MODAL TERPADU SATU P| ‘Nomor : 446 1/2012/01-DEMPTSP/OL Berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Selatan Norhor 45 Tahun 2020 tgntang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kept Dinas Penanaman Modpl dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Dinas P Modal dan Pelayanan Té ‘Satu Pintu Kota Tangerang Selatan memberikan Izin kepada : ‘Dr. ZISTA PRATIWI ‘TempatTanggal Lahir MEDAN / 15 JULI 1989 Alamat KOMP. POLRI BATU CEPER RT/RW. 006/003 KEL. BATUCEPER KEC. | BATUCEPER —KOTA ‘TANGERANG PROVINSI Nomor STR 1821100221 160860 No. Rekomendasi OP 196/1018/SRIP.1/A/DU/04/201 ‘Tempat Praktik UPT. PUSKESMAS LENGKONG WETAN Alamat Praktik JL PERUM GSB KEL. KONG WETAN KEC. ‘SERPONG KOTA TANGERANG SELATAN Hari Praktik SENIN S/D SABTU ( SESUAI|JADWAL ) Surat Izin Praktik DOKTER UMUM ini berlaku sampai dengan tanggal 15 Juli 2027 Ditetapkan dj Tangerang Selatan Tanggal 20 Mei 2022 || Plc KEPALA, sacar wero ‘Sertiat Eeeronn isa sanckan mesa (rome go raver Tembusan 1. Kepala Dinas Keschatan Provinsi Banten: 2. Kepala Dinas Kesshatan Kots Tangerang Selatan ‘ | Dokumen ini ditandatangani secara Elektronik dengan menggunakan Serfifikat Elektronik yang ditertitkan | ‘oleh Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi sesual dengan Undang Nomor 11 Tahun [2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tanda tangan secara Elektrapik memiliki kekuatan Hukurh dan | akibat Hukum yang sah.‘ Salinan 2 KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA INDONESIAN MEDICAL COUNCIL SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER REGISTRATION CERTIFICATE OF MEDICAL DOCTOR Nomor Registrasi fegistration Number [olo[+[2fo[2]ifa Nama lane : MUTIARA MEILYN PANE Tangerang, 15-05-1992 Jenis Kelamin Sex Perempuan Kualifikasi Qualification Dokter Tanggal Lulus 29-04-2019 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Sampai dengan 15-05-2024 Jakarta, 31-08-2020 KETUA KONSIL KEDOKTERAN Chairman of Medical Council / Registrar so Prof dr Taru Dokumen in telah dtandatangani secara ek ronik menggunakan serifkat elektronkY KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA INDONESIAN MEDICAL COUNCIL SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER REGISTRATION CERTIFICATE OF DOCTOR ANNISA PRAMAISWARI NUR AGUSTINA Jakarta, 19 Agustus 1993 Perempuan Dokter Gigi 28 Februari 2018 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Prof. Dr. Moestopo (Beragama) ; Sampai dengan 19 Agustus 2023 Jakarta, 10 Agustus 2018Ferdaarhan Merturan Walihot Tangerang Selatan Nomot ‘Wewenany ferzinan dan Noo Ferinnaa Kepads KepalsLembar 1 KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA THE INDONESIAN MEDICAL COUNCIL SURAT TANDA REGISTRAS! DOKTER GIG! REGISTRATION CERTIFICATE OF DENTIST Nomor Registrasi __._ aa Register Number BRR Beers hyfefsfefs tts} Nama Hames GRACE CHRISTINNE SIMATUPANG Tempal/ Tanggal Lahir Place / Date of Birth Palembang, 1 April 1981 Jenis Kelamin ‘Sex Wanita Kompetei Compe Dokter Gigi Spesialis Radiologi Kedokieran Gigi Tanggal Lulus ‘ Date of Graduaiion 3 Agustus 2016 Perguruan Tinggi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran 24 Januari 2018 - 1 April 2023 Jakarta, 24 Januari 2018PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU gs ZIN_ T 1 ‘Nomor : 446.2/0637/01-DPMPTSP/OL/2018 Berdasarkan Keputusan Walikota Tangerang Selatan Nomor 503/Kep.313-Huk/2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Tangerang Selatan memberikan Izin kepada drg. GRACE sTINI TUPAN ‘TempavTanggal Lahir PALEMBANG /01 APRIL |1981 Alamat : JL. EDELWIS BLOK E, 3/3 RT. 005/004, KEL. CIATER, KEC, SERPONG, TANGERANG SELATAN Nomor STR 3222901318096943 No. Rekomendasi OP 152/PDGLTNG/IV/2018 ‘Tempat Praktik PUSKESMAS LENGKONG WETAN, Hari Praktik + SENIN - SABTU (SESUAI JADWAL) Surat Izin Praktik DOKTER GIGI ini berlaku sampai dengan tanggal 01 April 2023 Ditetapkan|di Tangerang Selatan Tanggal 02 April 2018 AENANAMAN MODAL DAN GAN TERPADU SATU PINTU NIP. 19701006 199103 1 001 Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Banten; 2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang SelatanNOMOR REGISTRASI REGISTRATION NUMBER NAMA NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN SEX NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY | KOMPETENSI Ahli Madya Keperawal COMPETENCE Diploma Nurse NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : — 1650/DPW.PPNUR/K.S/X()2020 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL % MAJELIS TENAGA KESEHATAN IN )DONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION pose! okummen ini telah ditandatangant secara elektronik menggunakan sd No Spi: Av 81477 11015 2 2 21- Ulfatul Lailah Tangerang, 4 Septembe} Poltekkes Kemenkes Bi 4 September 2026 Drs. Sulistiono, ‘oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE). |MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI| PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATI! NOMOR REGISTRASI REGISTRATION NUMBER NAMA NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN SEX NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL a= OF NURSE 11015 2 2 22-4272497 Shinta Nurlima Kuningan, 1 Maret 1991 Perempuat Female 319351 25 Juli 2012 Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Keperawatan se Diploma Nut 0987/DPW.PPNIIRIK.SIIV/2022 10 Maret 2027 Jakarta, 25 April 2022 a.n. Menteri Kesehatan Sekretariat KTKI - ktki. kemkes.go.idS PENANAMAN MODAL DAN ‘TERPADU SATU PINTL ‘Nomar = 446,80/1899-DPMPTSP OL 2023 | PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PELAYANAN erdasarkan Peraturan Waliota Tangerang. Selatan Nomof| 45 Tahun 2020) tentang Pendeegasian Wewenang Perizinan din Non Penzinan Kepoda Keplafhinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pint, dengan ini Kepala Dinas Penanaman Mdal dan Pelayanan Terma ‘Satu Pint Kota Tangerang Selatan membenkan Izin kepada | ‘SHINTANURLIMA ‘TempatTanggal Lahir KUNINGAN / JOMARET 1991 ‘Alamat JL. MATARAM V_NO. 06 RIVRW. 004012 KEL, PARUNG PANJANG KEC. PARLNG PANJANG KAB, BOGOR PROVINSI JAWA Bi Nomor STR 11.01 22224272497 No, Rekomendasi OP (0391/DPD.PPNUR/K S/1V'2022 | ‘Tempat Praktik UPT. PUSKESMAS LENGKONG WETAN ‘Alama Pratik GSB JL. PERUM RT/RW. 003009 KEL, LENGKONG WETAN KEC. SERPONG KOTA TANGERANG SELATAN Hiri Pratik SENIN S/D MINGGU ( SESUAI) ADWAL ) ‘Surat Iain Praktik PERAWAT ini berlaku sarpai dengan tanggal 10 Mare 2027 Tangea! I " Ditetapkan di ||: Tangerang Selatan 0 Moi 2022 | KEPALA, Tenbusn 1. Kepsla Dinas Kesehatan Prov Rate 2) Kepla int Kerbatan Kets Tangerang Selatan | len Baden Pengkajion dan Penerapan Teknolog! sesuat dengan Unéang Ing Noror 11 Tahun 2008, DDohumen ni dtandatangani secara Elektron dengan menggunakan Sert lelaronk yang diterbitkan fentangivormasi dan Transaks Elektronik anda tanga secaraEletroni akibat Hokum yang sh vk ekuatan Hukun danMAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE NOMOR REGISTRASI REGISTRATION NUMBER TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN ‘SEX NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION n R_SERTIFI! COMPETENCE CERTIFICATION NUMBI STRBERLAKU SAMPAI VALID UNTIL ObL431b KOMPETENS :1101 7 11 18-1591558 : Ahmad Rifai Tangerang, 12 Februari 1992 Laki-Laki * Male : 002385 : 03 November 2016 : STIKes Banten Ners * Bachelor Nurse 03/17/2016 ; 12 Februari 2023 Jakarta, 07 Desember 2018 feriteri Kesehatan ATAN INDONESIA 'H PROFESSION BOARD ‘Di.tda;Bagus' Indra Gotama, SKM., MSiPEMERINTAH KOTA TANGE TERPADU SATU|P’ ! RANG SELATAN | DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN INTU Nomor a sotae peer aeCd bad Berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Selatan Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada K\ Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Dinas Penan: Satu Pintu Kota Tangerang Selatan memberikan Izin kepada : lomor 45 Tahun 2020 tentang la Dinas Penanaman Modal dan Modal dan Pelayanan Terpadu AHMAD RIFAL Tempat/Tanggal Lahir TANGERANG / 12 FEBRUARI 1992 Alamat. KP. SEPATAN RT/RW. 2 KEL. SEPATAN KEC. SEPATAN KAB. TANGI IG PROVINSI BANTEN Nomor STR 1101711 18-1591558 ‘No. Rekomendasi OP 0470/DPD.PPNI/R/K.S/V/2022 Tempat Praktik UPT. PUSKESMAS LENGKONG WETAN Alamat Praktik GSB JL. PERUM RT/RW, |003/009 KEL. LENGKONG WETAN KEC. SERPONG KOTA TANGERANG SELATAN Hari Praktik SENIN S/D SABTU ( SESUAI JADWAL ) ‘Surat Izin Praktik PERAWAT ini berlaku sampai dengan tanggal 12 Februari 2023 Ditetapkan di: Tangerang Selatan Tanggal : 24 Mei 2022) Pit. KEPALA, a Tat secare elekironik ol = Sorta Elson JOTENTIK okumen bss dixuxan mola fom go. Tembusan: 1. Kepala Dinas Kesehatan Provnsi Banten; 2. Kepala Dinas Keschatan Kola Tangerang Selatan. Dokumen Ini ditandatangani secara Elektronik dengan menggunakan oleh Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi sesual dengan Undang Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tanda tangan secara Ele akibat Hukum yang sah. rtifikat Elektronik yang diterbitkan }ronik memiliki kekuatan Hukum danMAJELIS TENAGA KESEHATAN (THE INDONESIAN HEALTH PROI Se RES RURASL ERAN. | REGISTRATI: CERTIFICATION OF NURSE | NOMOR RASI 1101522 22-4131752 REGISTRATION NUMBER NAMA + Pertiwi Dila Erlanda | NAME | | | ‘TEMPAT / TANGGAL LAHIR + Tangerang, 2\Januari 1994 | PLACE / DATE OF BIRTH | | SEX Female | NOMOR IJAZAH : 065/2015 | CERTIFICATE NUMBER | TANGGAL LULUS 11 Jul 2015 DATE OF GRADUATION | PERGURUAN TINGGI + Akademi Kepiprawatan Fatmawati | UNIVERSITY | | COMPETENCE Diploma Nurs} | NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI 3 1606/DPW.PPNI/R/K.S/1X/2021 | COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER : 2 Januari 202; VALID UNTIL | Jakarta, 11)Januari 20220 | Kesehatan | CHAIRMAN OF INDONESIA SION BOARD ‘okumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi | etn Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan ti Sekretariat KTKI - ktki. kemkess. goldMAJELIS TENAGA KESEHATAN INDO (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSIO. oO) REGISTRATION CERTIFICATION OF NU [OR REGISTRASI Tangerang, 13 Agustus 1999, TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH LAMIN x NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION ERGURUAN TINGGI IVERSITY KOMPETENSI COMPETENCE MOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 0331901440120200033 MPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPA VALID UNTIL 13 Agustus 2026 Jakarta, 9 April 2 a.n. Menteri Kesel Drs. Sulistiono, SKM, Dokumen ini telah ditandatangani secara eloktronik mengqunakan sertifikat ‘oleh Balai Sertifhast Elektronik (BSrE). BSSN ‘Sekrotariat KTKI - ktki.kemkes.go.td SURAT TANDA REGISTRAS] PERAWAT IRSE KETUA MAJELIS TENAGA KESEH. No. Seri: Av 96967 INESIA BOARD) 11015 21 21-3488495 Anak Agung Istri Oka Widiantari Pertamedika 021 hatan ATAN INDONESIA 1ROFESSION BOARD Sc ktronik yang diterbitkanPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU ‘Nomor : 446.80/1337-DPMPTSP/OL/2022 Berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 45 Tahun 2020 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Tangerang Selatan memberikan Izin kepada : ANAK AGUNG ISTRL OKA WIDIANTARI ‘Tempa/Tanggal Lahir : TANGERANG / 13 AGUSTUS 1999 Alamat : KOMP. POLRI KEDAUNG RT/RW. 004/006 KEL. KEDAUNG KEC. PAMULANG KOTA TANGERANG SELATAN PROVINSI BAI Nomor STR : 1101521 21-3488495 No. Rekomendasi OP : 0261/DPD.PPNU/R/K.S/I11/2022 ‘Tempat Praktik : UPT. PUSKESMAS LENGKONG WETAN Alamat Praktik : JL. PERUM GSB RT/RW. 003/009 KEL. LENGKONG WETAN KEC. SERPONG KOTA TANGERANG SELATAN Hari Praktik : SENIN S/D SABTU ( SESUAI JADWAL ) ‘Surat Izin Praktik PERAWAT ini berlaku sampai dengan tanggal 13 ee 2026 Ditetapkan di: Tangerang Selatan ‘Tanggal : OL April 2022 Plt. KEPALA, “dtandatangani secara elektronik oleh THERDIANA kan Sertiikat Elektronik. st dokumen bisa diakukan melalui iios te keminfo.go.idvertyPDF Tembusan I. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten; 2. Kepala Dinas Keschatan Kota Tangerang Selatan, Dokumen Ini ditandetangeni secara Elektronik dengan menggunakan Surtifikat Elektronik yang diterbitkan oleh Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi sesuai dengan Undang Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tanda tangan secara Elektronik memiliki kekuatan Hukum dan akibat Hukum yang sah.| MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA. (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) RAT TANDA RE! \WAT REGISTRATION CERTIFICATION OF NURSE NOMOR REGISTRASI : 1101512 22-4144946 REGISTRATION NUMBER NAMA : Nurrohman NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Tangerang, 7 Juli 1981 PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN + Laki-Laki SEX Male ‘NOMOR IJAZAH ; 022/2006 CERTIFICATE NUMBER TAl LUS : 6 Februari 2006 DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI : Akademi Kepdrawatan Syafaat Indonesia UNIVERSITY KOMPETENSI : AbliMadya jenerawatan COMPETENCE Diploma Nurs‘ NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 052/DPW.PPNI/RIK.S//2022 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI : 7 Juli 2027 VALID UNTIL Jakarta, 19 Januari 2022 a.n. Menteri Kesehatan a Drs. Sulistiono, SKM, M.Sc Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektfonik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan titiak diperlukan legalisir Sekretariat KTKI - ktki.kemkes. go.id SD | Bisons140152117 NAMA Popy Dwi Hari NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR Banyumas, 12 Juli 19! PLACE / DATE OF BIRTH KELAMIN 4 petempean NOMOR IJAZAH : SMG/E/27 03434 /|Vill/2016 CERTIFICATE NUMBER J ‘SEX TANGGAL 1 11 Agustus 2016 DATE OF Gi PERGU. Sekolah Tinggi |imu Kegehatan Muhammadiyah Gombang UNIVERSITY KOMPETENSI Perawat Ahli Madya COMPETENCE KOMPETENS! : 0630511440120 TION NUMBER STRBERLAKU SAMPAI VALID UNTIL 2 Juli 2022PEMERINTAH KOTA rave ANG SELATAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU|PINTL PMPTSP/OL201 Nomor : 446 4/20: Pendclegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Keppla Dinas Penanaiman Mbdal dan | Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Dinas Penanambh Modal dan Pelayanan Ferpadus © ‘Satu Pinta Kota Tangerang Selatan membenkan Lain kepada Berdasarkan Peraturan Waltkota Tangerang Sclatan “ti 33 Tahun | 2018 | tentang POPY DWIHARINI BANYUMAS / 12 JULI 1994 SINDURJAN RT/RW. 00401 KEL. SINDURJ KEC. PURWOREJO KAB| PURWOREJO) PROV JAWA TENGAH 1401 $21 17-2031306 504/DPD.PPNUR/K.S/VU2018) UPT. PUSKESMAS L ar WETAN JL. PERUM GSB KEL. LENGKONG WETAN es SERPONG KOTA TANGERANG SELATA PROVINSI BANTEN SENIN S/D MINGGU ini berlaku sampai dengan tanggal 12 Ji 2022 | Tangerang Selat 21 Agustus 2019, |ANAMAN MODAL DANTHE INDONE NOMOK REC URAT TANDA REGISTRASI pips TION CERTIFICATE OF rE vanes MAME EMPAT. TANGGAL LAMIR PLACE DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN SEX NOMOR WAZAH ERTIFICATE NUMBER TANGGAL LL ADUATION RUAN TINGG} IKAT KOMPETENS) EAR CER BLAKL SAMPAI UNTIL Miisasa MAJELIS TENAGA KESEHATAN [NIJONESIA (HEAL 1H PROPESSHPN BOARD) 1102521 18-4591002 Nofi Kurniawati Tangerang, 01 Nowembel| 1965 Pereme 19 Fora 4420305 1/91/2008 18 September 2008 Akt Yayauan Musaca Macany idan Yokaw Moete 4420305 1/0811%72006 01 Novernber 2023 hatan Hiran INDONESIA] PROFESSION HOARD}DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAY/ SURAT IZIN PRAKTIK HLDAN Nomor -446.4/2483-DPMPTSP/OL/20 I Pendelegasi Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Dinas Pe Satu Pintu Kota Tangerang Selatan memberikan Izin kepada PEMERINTAH KOTA TANGEEANG SELATAI TERPADU SATU | | | Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Keppla Dinas Penanaman Modal dan Berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 33 Tahun 2018 tentang Modal dan Pelayanan Terpadu NOFIKURNIAWATI | ‘Tempat/Tanggal Lahir TANGERANG / 01 NOVEMBER 1985 | Alamat GRIYA ASRI RT 033/07 |KEL JELUPANG SERPONG UTARA KOTA TANGERANG SELAT, PROV BANTEN | Nomor STR > 110252 1 18-1591002 No. Rekomendasi OP 093/PCIBI-KOTATANGSEL/IV/2019 | ‘Tempat Praktik UPT. PUSKESMAS LENGKONG WETAN Alamat Praktik : JL. PERUM GSB KP. IGI_ RT 003/009 KEL LENGKONG WETAN KEC SERPONG KOTA ‘TANGERANG SELATAN PROV. BANTEN ‘Hari Pratik: : SENIN S/D MINGGU ‘Surat Iain Praktik BIDAN ini berlaku sampai dengan tanggal 01 Noyember 2023 y FAN TERPADU SATU Ditetapkan di Tangerang Selatan Tanggal 24 September 2019 |ANAMAN MODAL DAN| MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA. (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) RAT. YAN REGISTRATION CERTIFICATION OF MIDWIFE NOM SISTRA: 11.02 6 2.2 21-4066524 REGISTRATION NUMBER NAMA + Marlina NAME ‘LEMPAT / TANGGAL LAHIR : Mns Dayah, 4 1984 PLACE / DATE OF BIRTH [ENIS KELAMIN : Perempuan SEX Female NOM ‘AH : oggzuN21 CERTIFICATE NUMBER | L sus : 13Maret 2021 | DATE OF GRADUATION | PERGURUAN TINGGI : Universitas Nasional UNIVERSITY | KOMPETENS! : Bidan | COMPETENCE Midwite | NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! 2 1873/STRIPD.IBVProv-Banten/V1v2021 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER | STR BERLAKU SAMPAI 4 September 2028 VALID UNTIL Jakarta, 10 September 2021 an. Menteri Kesehatan Mudjiharto, SKM, MM Dokumen ini telah ditandatangani secaru elektronik menggunakan sertiflu® elektronik yang diterbitkan Oe oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE). BSSN) Sekretariat KTKI - ktki. kemkes. go.idDINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAY/ Nomor : 446.83/2406-DPMPTSP/OL/20} Berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Selatan N Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada K Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Dinas Penan: Satu Pintu Kota Tangerang Selatan memberikan Izin kepada : MARLINA ‘Tempat/Tanggal Lahir : MNS DAYAH / 04 SEP Alamat PUSPITALOKA BLOK G7 CITY RT/RW. 004/005 KEL. PEMERINTAH KOTA TAN SEAS SELATAN | TERPADU SATU PINTU or 45 Tahun 2020) tentang la Dinas Penanaman Modal dan Modal dan Pelayanan Terpadu AR 1984 8 SEKTOR III-3, BSD LENGKONG GUDANG KEC. SERPONG KOTA TANGERANG SELATAN PROVINSI BANTEN Nomor STR : 110262221-4066524 ‘No, Rekomendasi OP : 455/PCIBI-KOTATANGSELMX/2021 ‘Tempat Praktik : PUSKESMAS LENGKONG WETAN Alamat Praktik : JL. PERUM GSB RT/RW. 003/009 KEL. LENGKONG WETAN KEC. SERPONG) KOTA TANGERANG SELATAN Hari Praktik : SENIN S/D MINGGU ( SESUAI JADWAL ) Surat Izin Praktik BIDAN ini berlakn sampai dengan tanggal 04 Sept¢mber 2026 Ditetapkan di ‘Tanggal : Tangerang Selatan : 27 September 2021 Pit, KEPALA, secare eloktronit oleh RT IAHIO. 9 Sertiikat Elektronik Teleh BAMBANG Mer eh Verifkagt dokumen bisa dilakukan melalui Inte ife komnfe.go.idvertyPOF Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten; 2. Kepala Dinas Keschatan Kota Tangerang Selatan oleh Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi sesuai dengan Und: tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tanda tangan secara Elel akibat Hukum yang sah. Dokumen Ini ditandatangani secara Elektronik dengan menggunakan aren Elektronik yang diterbitkan ing Undang Nomor 11 Tahun 2008 nik memiliki kekuatan Hukum danvuapamese + 16 Desember 2022 2017 hatan HEHATAN INDONES| ITH PROFESSIO! BOARD I aiaMAJELIS TENAGA KESEHATAN IN (THE INDONESIAN HEALTH PROFESS! SURAT Pave RETEASY BIBA REGISTRATION CERTIFICATION OF MIDWIFE NOMOR REGISTRASI : 1102522 19-3190808 REGISTRATION NUMBER : NAMA : Santy Soffariyah Kusnadi NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR SUKABUMI, 4 September PLACE 7 DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN 2 Petempuan SEX Female NOMOR IJAZAH : 0ee2011 CERTIFICATE NUMBER > @ TANGGAL LULUS 2,30 November 2011 DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGG! + Sekolah Tinggi imu Kes@hatan Sukabumi UNIVERSITY KOMPETENSI WA LK COMPETENCE ‘Midwife NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 210/STR/PD.IBUProv-Bartt (COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER ‘STR BERLAKU SAMPAL 4 September 2024 Jakarta, 14.0 a.n. Menteri :TUA MAJELIS TENAGA Ki EHATAN INDONE! PROFESSION ee Mudjiharto, SKM, MM No sen} As 00106,PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Nomor : 446.83/1937. AICTE, Berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 45 Tahun 2020 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Dinas Penananian Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Tangerang Selatan memberikan Izin kepada : ‘Tempat/Tanggal Lahir : SUKABUMI/ 04 SEPTEMBER 1990 Alamat KOMP. YON ARHANUD+I RT/RW. 004/008 KEL. PAKULONAN KEC. SERPONG UTARA KOTA TANGERANG SELATAN PROVINSI BANTEN, Nomor STR 1102522 19-3100808 No. Rekomendasi OP : 165/PCIBI-KOTATANGSELIV/2022 Tempat Praktik : UPT. PUSKESMAS LENGKONG WETAN Alamat Pratik : JL, PERUM GSB RT/RW. 003/009 KEL. LENGKONG WETAN KEC. SERPONG KOTA TANGERANG SELATAN Hari Praktik - : SENIN S/D SABTU ( SESUAI JADWAL ) Surat Izin Praktik BIDAN ini berlaku sampai dengan tanggal 04 September 2024 Ditetapkan di: Tangerang Selatan Tanggal |: 17 Mei 2022 | Pit KEPALA, Beh i secara elekironik dleh : Sortifikat Elektronik -|OTENTIK men bisa dlakukan melalui: ips /te korinfo go.1dveriyPDF Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten; 2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan, Dokumen Ini ditandatangani secara Elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan ‘oleh Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi sesuat dengan Undang Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tanda tangan secara Elektronik memiliki kekuatan Hukum dan akibat Hukum yang sab. |MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA §SION BOARD) PLACE 7 DATE OF JENIS KELAMIN ‘SEX NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBEI TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 1827/STRIPD [BVP COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STRBERLAKU SAMPAL VALID UNTILPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU K’ Nomor ; 446.83/1518-DPMPTSP/OL/20122 Berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nothor 45 Tahun 2020 fentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pinta Kota Tangerang Selatan memberikan Izin kepada E KHAIRUNNISA Tempat/Tanggal Lahir TANGERANG / 29 DESEMBER 1990. Alamat : JL. MASJID RAWDATUL |JANNAH SUDIMARA PINANG RT/RW. 004/005 KEL. SUDIMARA PINANG 5 KEC. PINANG KOTA TANGERANG PROVINSI BANTEN Nomor STR 110252217-1474206 ‘No. Rekomendasi OP 123/PCIBI-KOTATANGSEL/IV/2022 ‘Tempat Praktik UPT. PUSKESMAS LENGKONG WETAN Alamat Praktike JL. PERUM GSB RT/RW. 003/009 KEL. LENGKONG WETAN KEC. SERPONG|KOTA TANGERANG SELATAN Hari Praktik SENIN S/D SABTU ( SESUAI JADWAL ) Surat Izin Praktik BIDAN ini berlaku sampai dengan tanggal 29 Deserpber 2022 Ditetapkan di): Tangerang Selatan Tanggal 2711 April 2022 Pit. KEPALA, unaxan Serta Eoktroni ‘dokumen bisa giakvran moll: Pie koma go idveriyPOr Telah ctandatengan’secara elotzronk och oe Ye ‘Tembusan 1. Kepala Dinas Keschatan Provinsi Banten; 2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan, [Dokamen wi ionastngnl se con gin menenan Sit Bekok vane dean ach been Peak et Fenster Tele! fl Gen Udi Uning Hoe i Tar csrarg ages esas coer rf er act ahaa led lcNo, Seri: |Au 11366 é 5 MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TAN] GI DAN INI Ti REGISTRATION CERTIFICATION OF MEDICAL RECORD AND HEALTH INFORMATION NOMOR REGISTRASI : 1210512 20-3305615 REGISTRATION NUMBER | NAMA : Lasantri | NAME | TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Semparung, 29 Desember 1994 | PLACE / DATE OF BIRTH | | JENIS KELAMIN : LakicLaki | ‘SEX Male NOMOR IJAZAH : 022/2015 | CERTIFICATE NUMBER | TANGGAL LULUS t 26 September 2015 | DATE OF GRADUATION | PERGURUAN TINGGI : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hakli Semarang | UNIVERSITY | KOMPETENSI : Abi Madya RMIK COMPETENCE Diploma of Medical Record 4nd Health Information Technision NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : —_ 0829/REK-STR/PORMIKI/VIN/2020 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER TR BERLAKU SAMPAI ‘ALID UNTIL : 29 Desember 2025 Jakarta, 6 Agustus 2020 Cy Foto DR. Ida Bagus Indra Gotama, SKM, M.Si Dokumen ini tah ditandatangonisecara elektronik menggunakan sertfiketelektronk yong diterbitk4n ‘oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE). BSS} | Sekretariat KTKI- ktki.kemkes.go.id |a No. Seri: Aj 02806 MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI ANALIS KESEHATAN REGISTRATION CERTIFICATE OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGIST NOMOR RE! REGISTRATION NAMA NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN SEX NOMOR IJAZAH CERTIFI NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! : COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STRBERLAKU SAMPAL VALID UNTIL KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA 121451 1 17-2101496 A'zzam Maewa Ahmad Baihaqi Jakarta, 02 Agustus 1995 : LakicLaki Male” fal + 031059/1-1-1-1-032/201 : 17 September 2016 Universitas Mohammad Husni Thamrin Jakarta : Analis Kesehatan Ahli Madya Medical Laboratory Technologist : 02 Agustus 2022 Jakarta, 27 Juli 2017 a.n. Menteri Kesehatan Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM., MSiMAJELIS TENAGA KESEHATAN INDO} (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSIO} SURAT TANDA REGISTRASI AHLI TI REGISTRATION CERTIFICATE OF MEDICAL LABORA‘ NOMOR REGISTRASI REGISTRATION NUMBER NAMA NAME TEM PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN SE NOMOR 1JAZAH CERTIFICATE NUMBER Tal LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI VERSITY KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! :05426/STR/DPP.PATELKIM! {OLOGI L-ABOI 12 145 22 18-1526222 Dina Rahmalia Bongkulu, 29 Januari 1992 Perempuan Female 192012 09 September 2012 {POLTEKKES KEMENKES: Ali Madya Toknolooi Labor 'Medinal Laboratory Techno! ‘COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STRBERLAKU SAMPAI VAl TIL OOb44aS .29 Januari 2023 Jakarta, 14 Februari 2018 | a.n, Mente ELIS TENAGA KE Dr. Ida Bagus ind! al Musas 017 AHATAN ROF \TORIUM MEDIK Y TECHNOLOGIST NGKULU onium Medi st NDONRSIA WN BOARD KM, M.Si*. | | KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KOMITE FARMASI NASIONAL SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER (STRA) Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun |P009 tentang Kefarmasian (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Ti Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044) dan Perdturan Menteri Kese! Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahain atas Peraturan Kesehatan Republik Indonesia Némor 889/MENKES/PER/W2011 tentang Ré Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, kepada Nama Evi Juliati Gani ‘Tempat dan tanggal lahir Karawang, 01 Juli 1993 Lulusan Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. HAMKA. Tahun 2017 dinyatakan telah terdaftar sebagai tenaga kefarmasian dengan nomor registrasi 19930701/STRA-UHAMKA/2017/249881 | diberi kewenangan untuk melakukan praktik asian sebagai fa i seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku | ‘Surat Tanda Registrasi Apoteker ini beriaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal 22 April 2017 sampai dengan tanggal 01 Juli 2022.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SE. i DINAS PENANAMAN MODAL DAN TERPADU! 1 Nomior : 446,84/01 ape Berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Sclatan Nomi 45 Tahun Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Keri iw Pelayanan Terpadu Satu Pinta, dengan ini Kepala Dinas Penanaman dan Satu Pinta Kota Tangerang Selatan memberikan Izin kepada : EVLIULIATIGANI TempatTanggal Lair KARAWANG / 01 JULI 1993 Alamat - KOMPLEK SEKNEG BLOK KEL. PANUNGGANGAN KOTA TANGERANG Nomar STR 19930701/STRA- No. Rekomendasi OP 8 PC-IAVTANGSELXL Tempat Praktik JPT. PUSKESMAS LENGKt Alamat Praktik JL. PERUM GSB KP. PERI LENGKONG WETAN TANGERANG SELATAN Hari Praktik SENIN $'D SABTU ( SESUAI Tembusen 1 Kepala Dinas Kesehatan Provinst Banter, 2. Kepals Dinas Keschatan Kota Tangerang Selatan.KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KOMITE FARMASI NASION. SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER (STRA) Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044) dan Peratliran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan| atas Peraturan Menten Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKESIPERIVI201)1 tentang Registrasi, izin Praktk dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, kepada Nama Fariz Agus Mahira ‘Tempat dan tanggal tahir Tangerang, 18 Agustus 1996 Lulusan Universitas Islam Negeri Syaqf Hidayatullah Tahun 2020 dinyatakan telah terdaftar sebagai tenaga kefarmasian dengan ioe 19960818/STRA-UINJKT/2020/11890 Kepadanya diberi kewenangan untuk melakukan praktk Kefarmasian sebagai Apoteker di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang- uundangan yang beriaku ‘Surat Tanda Registrasi Apoteker ini beriaku selama 5 (ima) tahun gejak tanggal 18 November 2020 sampai dengan tanggal 18 Agustus 2025. JAKARTA biDINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN Nomor: a¢@o /1.777.13 Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, maka kepada Nama MEYTA MEILIANA Tempat dan tanggal lahir: Jakarta, 01 Mei 1994 Lulusan : Dill FARMASI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES. JAKARTA II Tahun : 2015 Provinsi penerbit STRTTK : Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dinyatakan telah terdaftar sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada Kementerian Kesehatan dengan Nomor Registrasi 19940501/STRTTK-31/2015/20724| Kepadanya diberikan Kewenangan untuk melakukan_praktik kefarmasian sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ini berlaku selama 5 (lima) tahun Sampai dengan tanggal 01 Mei 2025 Dikeluarkan di Jakarta Pada tanggal 3 ApaL 2020 inas Kesehatan Provinsi sus Ibukota Jakarta Any, Apt, MARS 106031989032001MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) REGISTRATION CERTIFICATION OF SANITARIAN NOMOR REGISTRAS] : 11125 2/2 21-4115115 REGISTRATION NUMBER ‘NAMA NAME ‘TEMPAT / TANGGAL LAHIR PLACE / DATE OF BIRTH |ENIS KELAMIN SEX NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBER Endah Purnamasari 1994 405013/13471/016/2015 Tal Ww) DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI : nkes Semarang UNIVERSITY KOMPETENSI : COMPETENCE rian Technisian NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI + 01429/REKOM/PP-HAKLIXI/2021 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER 18 Agustus STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL Jakarta, 5 Desember 2021 a.n. Menteri Kesehatan KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA. CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD ies. Dr. Ida Bagus Indra Gotama, SKM, M.§i Dokumen ini telah ditandatangant secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang ditetbitkan a oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE). BESN saan Sekretariat KTKI - ktki. kemkes. go,MAJELIS TENAGA KESEHATAN JNDONESIA. (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) U \T_TANDA REGISTRASI REGISTRATION CERTIFICATION OF NUTRITIONIST AND DIETITIAN NOMOR REGISTRAS! 1109 6 2.2 21-3507693 REGISTRATION NUMBER NAMA Anindita Munggarani | NAME ‘TEMPAT / TANGGAL LAHIR Tangerang, 31 Mei 1993 PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN + Perempuan| | SEX Female | ‘NOMOR IJAZAH 231711310710004 CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LUWS + 12 Agustus 2015 DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI : Poltekkes KeMenkes Jakarta it UNIVERSITY KOMPETENSI : na Te i COMPETENCE Bachellor of ‘Nutrition NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! + 18/DPD-PROVINS! BANTEN/IVi2021 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER ‘STR BERLAKU SAMPAI 31 Mei 2026 VALID UNTIL Dilegalisir sesuai dengan data aslinya Ketua Divist cra Mt Profest MTKI Mudjiharto, SKM, MI Jakarta, 26 April 2021 Scanned by TapScanner; DINAS PENANAMAN MODA Ss Nomor : 446.810/3678-DPMPTSP/OL/9021 Berdasarkan Peraturan Walikota Tangerang Selatan No Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman M ‘Pelayanan Terpadu Satu Pintu, dengan ini Kepala Dinas Penanaman| Modal dan Pelayanan Te Satu Pinta Kota Tangerang Selatan memberikan Yin kepada ANINDITA MUNGGARANI ‘TempatTanggal Lahir TANGERANG / 31 MEI 1993, Alamat JL, DANAU TOBA RAYA KEL. BENCONGAN KEC. ‘TANGERANG PROVINSI BANTE? | ‘Nomor STR 11096 2221-3507693 No. Rekomendasi OP 032.PERSAGI-TANGSELXIV/P021 Tempat Praktik UPT. PUSKESMAS PONDOK JAGUNG ‘Alma Pratik KOMPLEK PERUMAHAN EKA BAKTI JL. EKA BAKTI KEL. PONDOK JAGUNG KEC. SERPONG UTARA KOTA TANGERANG SELATAN, Hari Praktik + SENIN S/D SABTU (SESUAI JADWAL ) ‘Surat Izin Praktik TENAGA GIZ1 ini berlaku sampai dengan tanggal 3} Mei 2026 Ditetapkan di ‘Tanggal PEMERINTAH KOTA, ioDat Da SELATAN TERPADU SATU P} AN PELAYANAN INTU \GIZ1 fathor 45 Tahun 2020 Wo. 17 RTRW. 005/008 ~|KELAPA DUA KAB. {| Tangerang Seaton | mera, | canned by TapScannerNo. Seri: Aq 49452 MAJELIS TENAGA KESEHATAN ||INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFASSION BOARD) REGISTRATION CERTIFICATE OF NOMOR REGISTRASI HISTRASL » 08035111 TION NUMBER NOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGG! KOM COMPETENCE NOMOR COMPETENC RTIFIKAT KOMP! NSI : 046/03/15/1SM/2018 STRBERLA! VALID UNTIL 16 Mei 2024 (05 Juli 2019 ri Kesehatan ATAN INDI ALTH PROFESSIO! OL0086584 Dr. Ida Bagus Inds fa Gotama, SKM, M.Si