INFORMED CONCENT 7 No. Dokumen_| = 445.4/202/UKP No. Revisi nggal Terbit | 1 Halaman UPT PUSKESMAS LENGKONG WETAN 1. Pengertian | HiMuzdalitah, 8.87 MA |_ NIP. 196312311994032022 | Informed consent adblah pemberian informasi kepada pasien dan | persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan |tujuan memberi perlindungan terhadap tindakan yang akan | dlakukan oleh Petugas medis/paramecis. 2. Tujuan |Sebagai acuan Petugas medis/paramedis dalam melakukan | penyampaian informasi kepada pasien dan pelaksanaan | | Persetujuan pasien sebelum melakukan tindakan medis. 3. Kebijakan | Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lengkong Wetan No. | 445.4/041/PKMLW/2022 tentang Pelayanan Klinis di UPT | Puskesmas Lengkong Wetan. 4. Referensi 11. UU Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan | 2. UU Kesehatan Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Saki 13. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4419/Menkes/Per/X/2015 Tentang Penyelenggaraan Praktik Kedokteran. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 209/MENKES/PERVIIV2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 6. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 1S/KKIPER/2006 | tentang Organisasi Tata Kerja Majelis Kehormatan Displin | kedokteran Indonesia dan Majelis Kehormatan Disiplin | Kedokteran Indonesia di Tingkat Provinsi | 5. Alat dan Bahan | 1. Lembar informed consent 2. Rekam medis, |6. Prosedur 1. Petugas medis/paramedis menyiapakan formulir informed concent 2. Petugas medis/paramedis menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi tindakan. 3. Petugas medis/paramedis menjelaskan tentang tindakan yang dilakukan. 4. Petugas medis/paramedis menjelaskan tentang manfaat tindakan. | 5. Petugas medis/paramedis__ —menjelaskan _ tentang resiko/kemungkinan komplikasi tindakan. | |6. Petugas medis/paramedis menjelaskan akibat jika tidak | dilakukan tindakan. 7. Petugas medis/paramedis menjelaskan informasi lainnya nyang mungkin masih dipertukan, 8. Petugas medis/paramedis mengecek pemahaman pasien/ keluarga pasien. 9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, Petugas medis/paramedis mengisi formulir informed consent. 10.Petugas medis/paramedis meminta pasien atau keluarganya | untuk menandatangani formulir informed consent dengan | | disertai saksi. | |11.Petugas medis/paramedis menandatangani informed consent | yang sudah ditandatangani pasien atau keluarganya dan saksi 12.Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan tindakan, Petugas medis/paramedis meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani formulir — tindakan.. | | 7. Bagan Alir |- = = | 8. Hal—hal yang | SRnnemmaaaaat a | perlu diperhatikan | ‘9. Unit Terkait 4. Ruang Pemeriksaan Umum -Ruang KIA Ruang UGD Ruang Persalinan Ruang Rawat Inap 9. Ruang Laboratoriu PNOARON Ruang Pemeriksaan Gigi Ruang Pemeriksaaan Anak Ruang Konsultasi Paru m 10. Dokumen Terkait 1. Lembar informed consent 11. Rekaman Historis Perubahan | | — 2. Rekam medis. | NOT Yang diubah isi | —‘Tanggal mulai Perubahan | diberlakukan | | | 12 Februari 2022 | 1