SURAT IKRAR MAHASISWA/I KADER

PONDOK PESANTREN AL-IHYA

Dengan mengucapkan:
‫بسم الله الرحمن الرحيم‬
‫أ شهد أن لا إله إلا الله وأشهد أن محمدا رسول الله‬
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nama Orang-Tua/Wali :
Nomor Telpon Wali :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya:

1. Bersaksi bahwa tiada Tuhan selain Allah dan Nabi Muhammad adalah RasulNya;
2. Menjunjung tinggi nilai-nilai Islam dalam sikap dan prilaku;
3. Taat dan patuh kepada pimpinan Pondok Pesantren Al-Ihya dan para pembantunya;
4. Sanggup menjalankan perkuliahan di ………………...………….. dan menyelesaikannya dalam
jangka waktu maksimal ..… semester (….. tahun);
5. Bersedia menjalankan pengabdian setelah masa studi selama ……. tahun di Pondok Pesantren Al-
Ihya;
6. Dan jika tidak menyelesaikan masa studi serta pengabdian yang telah ditentukan tanpa izin dari
Pimpinan Pondok, maka saya siap untuk mengembalikan seluruh biaya (kuliah, transportasi dan
akomdasi) yang telah dikeluarkan oleh Pondok Pesantren Al-Ihya.
Demikian surat ikrar ini saya tandatangani dengan tanpa paksaaan dan disaksikan oleh Pimpinan Pondok
Pesantren Al-Ihya dan para pembantunya.

Subang, 13 April 2022

Yang menyatakan, Wali,

____________________________ ____________________________

Disaksikan oleh,
Wakil Pimpinan Pondok Pimpinan Pondok Wakil Pimpinan Pondok
(H. Zulfikar M Ali Indra, L.c.) (KH. Asep Sulaeman Sabanda) (Yayan Suryana, S.Ag.)