KOP LEMBAGA

Nomor : ....../PP......./5/2021 Bekasi, 27 Mei 2021

Sifat : Biasa Lampiran
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan Insentif Guru
Tahfidz Al-Qur'an Tahun Anggaran 2021

Kepada :
Bapak Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat
Up. Kepala Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
di - tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Muhammad Hasanudin, S.Pd.I
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Bahrul ‘Ulum
Bersama ini kami mengusulkan Bantuan Insentif Guru Tahfidz Al-Qur'an Tahun An
ggaran 2021 sebagai berikut :

Tempat dan Masa

No. Nama Lengkap NIK
Tanggal lahir Kerja

1. Siti Nuroh, S.Pd. Bekasi, 13 Mei 1981 3216166808810001 Juli 2016

2. Anton, S.Ag. Pati, 05 Juni 1979 3216154510860004 Juli 2015

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru Tahfidz Al-Qur'an yang

kami usulkan adalah :
1. Tenaga pendidik non PNS yang belum memiliki sertifikat pendidik;
2. Berstatus sebagai Guru Tahfidz Al-Qur'an tetap pada satuan pendidikan yang
kami pimpin dan ditetapkan dengan SK;
3. Memiliki masa kerja minimal 2 (dua) tahun secara terus menerus pada satuan
pendidikan yang kami pimpin, serta belum mencapai usia 60 (enam puluh)
tahun;
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama masing-masing Guru Tahfidz
Al-Qur'an yang masih berlaku;
2. Photo Copy Kartu Kelurga (KK);
3. Surat Pernyataan Non PNS dan Guru Tahfidz tersebut tidak sedang menerima
bantuan sejenis;
4. Salinan Buku Rekening Bank atas nama masing-masing Guru Tahfidz Al-Qur'a
n;
5. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Pribadi/masing-masing
Guru Tahfidz Al-Qur'an;
6. Photo Copy Piagam Pondok Pesantren.

Demikian usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan usulan/proposal
Calon Penerima Bantuan Insentif Guru Tahfidz Al-Qur'an Tahun Anggaran 2021.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Pimpinan Pondok Pesantren
Bahrul ‘Ulum Kec. Cabang Bungin

MUHAMMAD HASANUDIN, S.Pd.I