Pemerintah Kabupaten Sampang

REGISTER ASET BELANJA MODAL

TANAH
SKPD : UPT PUSKESMAS
NO. KODE LOKASI : …..
Nomor Tgl Status Tanah
Jenis Barang/ Nama Harga
No Luas (m2) Pembelian/ Letak/ Alamat Sertifikat Jumlah Jumlan Harga) Ket
Barang Kode Barang Register Jenis Hak Satuan
Th Pengadaan Tgl Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tanah Polindes Bangsah 169 2003 Tanah Polindes Bangsah BM 263001 1 6,400,000 6,400,000

-
-
-
-
-
-
-
-

6,400,000
 Pemerintah Kabupaten Sampang

REGISTER GEDUNG DAN BANGUNAN

SKPD : UPT PUSKESMAS ..............
NO. KODE LOKASI : …..
Tgl Kondisi (diisi angka Konstruksi Bangunan Dokumen Tanah Bangunan
No Nama/Jenis Barang Kode Barang Nomor Pembelian/ jumlah) Bertingkat/ Luas Letak/Lokasi/ Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Ket
Register Th Beton/ Lantai m2 Alamat Satuan
Tdk Tingkat Tgl No. Luas m2 Status
Pengadaan B RR RB Tdk Beton
(Jml.Lt)
1 2 3 4 4A 5A 5B 5C 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
pembelian
Gedung Puskesmas Omben 2016 1 Bertingkat 300 Omben 500 1 300,000,000 300,000,000
dinkes

300,000,000
 Pemerintah Kabupaten Sampang

REGISTER JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

SKPD : UPT PUSKESMAS ...............
NO. KODE LOKASI : …..
Nomor Thn Dokumen
Konstruks Panjang Lebar Status Harga Jumlah Harga Kondisi (diisi angka jumlah)
No Nama/Jenis Barang Pengadaa Luas (m2) Letak / Lokasi Jumlah Ket
Kode Barang Register i (Km) (m) Tanggal Nomor Tanah Satuan Satuan
n B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Instalasi Listrik tamberu 20015 Tamberu barat 1 2,000,000 2,000,000

-
-
-
-
-

2,000,000

KEPALA UPT PUSKESMAS ......... PENGURUS BARANG UPT

KABUPATEN SAMPANG PUSKESMAS .........
KABUPATEN SAMPANG

..............................
NIP ..............................
NIP
 Pemerintah Kabupaten Sampang

Register Mesin dan Peralatan

SKPD : UPTD PUSKESMAS ..................
NO. KODE LOKASI : …..
Tgl
No dan Tgl Pembelia NOMOR Kondisi (diisi angka jumlah)
Merk/ Ukuran / Harga Jumlah Harga
No Nama/ Jenis Barang Penyedia Kontrak/pesana n / Th Jumlah Ket
Type cc Satuan Satuan
n Pengadaa Rangka Mesin Polisi BPKB
B RR RB
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

KEPALA UPT PUSKESMAS ......... PENGURUS BARANG UPT

KABUPATEN SAMPANG PUSKESMAS .........
KABUPATEN SAMPANG

..............................
NIP ..............................
NIP