PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI TERAWAS
Alamt : Jalan Lintas Sumatera KM. 30 Kec. STL.Ulu Terawas Kab. Musi Rawas

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : 422/<<Nomor Surat/SMAN.TRS/<<Tahun Surat>>

Berdasarkan Hasil Rapat Dewan Guru SMA Negeri Terawas dan mengacu kepada Surat Edaran
Mendikbud Nomor 1 Tahun 2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian Kesetaraan serta
Pelaksanaan Ujian Sekolah dalam masa darurat penyebaran Covid-19, maka dengan ini Kepala SMA
Negeri Terawas menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : <<Nama>>
Tempat, Tanggal Lahir : <<Tempat Lahir>>,<<Tanggal Lahir>>
Nomor Induk Siswa : <<NIS>>
Nomor Induk Siswa Nasional : <<NISN>>
Nomor Peserta Ujian Sekolah : <<Nomor Ujian>>
Peminatan : <<Jurusan>>

adalah siswa kelas XII SMA Negeri Terawas yang telah memenuhi kriteria untuk dinyatakan "LULUS"
dari SMA Negeri Terawas Tahun Pelajaran <<Tahun Pelajaran>>.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terawas, <<Tanggal Surat>>

Kepala Sekolah,
<<image>>

Dra. Henni Kristiati, M.Pd

NIP.19660403 199203 2 007