Format Laporan Bulanan 2022

OUTPUT HASIL REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PROMKES DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : …………………… Bulan : ……………..

Kabupaten : Buton Selatan Puskesmas : …………………… Tahun : ……………..
1. Instrumen Laporan Bulanan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Instrumen 1.2.1.1
LAPORAN BULANAN 11. PROMOSI KESEHATAN
Kode Kabupaten P-
Kabupaten
2. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan di Kabupaten
Desa/Kelurahan
No. Kegiatan Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan
1. Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa dan kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor
2.
tingkat desa dan kecamatan bidang kesehatan
3. Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
4. Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5. Jumlah kunjungan rumah
6. Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan informasi
7. Desa melaksanakan promosi kesehatan
Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas ……………………
Nama Lengkap ……
NIP.
AAN MASYARAKAT
an
Nama Nama Nama Nama Nama Jumlah
Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan
……………………., Tgl Bulan Tahun
Petugas/Programer Promkes UPTD Puskesmas …………...

Nama Lengkap
NIP.
PEMANFAATAN DANA DESA UNTUK KESEHATAN/UKBM
Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : ……………….

Kabupaten : Buton Selatan Tahun : …………….…
Kecamatan : …………….
Puskesmas : …………….
No Kab./Kota Kecamatan Puskesmas Nama Desa Total Dana Desa (Rp.) Kegiatan Anggaran (Rp.) %
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

KepalaMengetahui;
UPTD Puskesmas
…………………… Petugas/Programer Promkes UPTD Puskesmas …………...
Nama Lengkap …… Nama Lengkap

NIP. NIP.
INDIKATOR KEGIATAN PROMKES DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MENURUT RENCANA KERJA DAN RENSTRA
Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : …………………… Bulan : ……………..

Kabupaten : Buton selatan Puskesmas : …………………… Tahun : ……………..
INDIKATOR PROMKES DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jumlah Ormas yang Jumlah Desa/Kelurahan
Persentase Desa / Kelurahan Yang Persentase Desa Yang Memanfaatkan Jumlah Dunia Usaha yang memanfaatkan sumber dayanya yang melaksanakan
NO Nama Desa / Kelurahan Memiliki Kebijakan PHBS Dana Desa 10% Untuk UKBM Jumlah Kebijakan Publik Yang untuk mendukung kesehatan minimal 5 tema kampanye
Berwawasan Kesehatan memanfaatkan CSRnya
untuk program kesehatan Germas
Target Pencapaian %
Target Pencapaian %
Jml Desa Jml Desa
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
KepalaMengetahui;
UPTD Puskesmas Petugas/Programer Promkes UPTD Puskesmas …………...
……………………
Nama Lengkap
Nama Lengkap …… NIP.
NIP.
KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN
Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : ……………… Bulan : ……………

Kabupaten : Buton Selatan Puskesmas : ……………. Tahun : …………………….
Posyandu Jumlah
Posbindu Posyandu Pos TB UKBM Jumlah
No. Nama Desa / Kelurahan Poskesdes Polindes Posmaldes Poskestren Pos UKK Kader yg
Pratama Madya Purnama Mandiri Jmlh PTM Lansia Desa Lainnya Kader
Dilatih
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas …………………… Petugas/Programer Promkes UPTD Puskesmas …………...

NIP. NIP.
REKAPITULASI PHBS RUMAH TANGGA

INDIKATOR PHBS
JLH RT YG JLH RT YG CUCI TANGAN

JUMLAH JUMLAH RT DI TIDAK
PUNYA BALITA PUNYA BAYI PERSALINAN TIMBANG PAKAI SABUN JAMBAN MAKAN SAYUR
NO DESA / KELURAHAN RUMAH SURVEY ASI EKSLUSIF AIR BERSIH BEBAS JENTIK AKTIFITAS FISIK MEROKOK DLM
DISURVEY DISURVEY NAKES BALITA PADA AIR SEHAT DAN BUAH
TANGGA RUMAH
MENGALIR
N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N % N %
### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0! ### ### ### #DIV/0! ###
JUMLAH 0 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###
Mengetahui; Petugas/Programer Promkes UPTD Puskesm

0
Nama Lengkap
Nama Lengkap …… NIP.
NIP.
JUMLAH BER KUMULATIF s/d JUMLAH RT
PHBS BULAN LALU SEHAT
0 % N % N %
#DIV/0! ### #DIV/0!
#DIV/0! ### #DIV/0!
#DIV/0! ### #DIV/0!
#DIV/0! ### #DIV/0!
#DIV/0! ### #DIV/0!
#DIV/0! ### #DIV/0!
#DIV/0! ### #DIV/0!
#DIV/0! ### #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0!
., Tgl Bulan Tahun
ogramer Promkes UPTD Puskesmas …………...

LAPORAN SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH DIPANTAU JUMLAH SEKOLAH BER PHBS

NO. Desa/Kelurahan PUSKESMAS SD/MI SMP/MTs SMU/SMK/MA SD/MI SMP/MTs SMU/SMK/MA
SD/MI SMP/MTs SMU/SMK/MA
N % N % N % N % N % N %
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui;
0
NIP. NIP.
KET
s UPTD Puskesmas …………...

JENIS DAN KEGIATAN UKBM

UKBM yang Dibina Puskesmas
Sumber Kegiatan Jumlah Jumlah Kader

No. Puskesmas Nama Desa / Kelurahan Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM
Pembiayaan UKBM Kader yang telah dilatih

Mengetahui;
NIP. NIP.
LAPORAN PENYELENGGARAAN DESA SIAGA

JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF DESA SIAGA DGN DESA SIAGA JUMLAH JUMLAH YG DILATIH
NO. KECAMATAN PUSKESMAS NAMA DESA
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JUMLAH FORUM MASY (YA/TDK) AKTIF (SPM) KADER TOMA KADER TOMA
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui;

NIP. NIP.
DATA BASE POSYANDU

Cakupan
Cakupan Cakupan
No. Kabupaten Kecamatan Puskesmas Desa / Kelurahan Nama Posyandu Alamat Posyandu Jumlah Kader Jumlah Kader Frekuensi Cakupan Kumlatif Kumlatif
Kumlatif Imunisasi
yang sudah dilatih Penimbangan D/S (%)
KIA (%) KB (%)
(%)

Mengetahui;

NIP. NIP.
Program
Cakupan
Tambahan Strata
Dana Posyandu
Kegiatan
Sehat (%)
Posyandu
DATA BASE PUSKESMAS
Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : ……………….

Kabupaten : Buton Selatan Tahun : …………….…
Kecamatan : …………….
Puskesmas : …………….
No. Kabupaten Kecamatan Puskesmas Alamat
Mengetahui; Petugas/Programer Promkes UPTD Puskesmas …………...

NIP. NIP.

Format Laporan Bulanan 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Laporan Bulanan 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

OUTPUT HASIL REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PROMKES DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : …………………… Bulan : ……………..

1. Instrumen Laporan Bulanan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan di Kabupaten

1. Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa dan kecamatan bidang kesehatan

3. Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

4. Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5. Jumlah kunjungan rumah

6. Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan informasi

7. Desa melaksanakan promosi kesehatan

……………………., Tgl Bulan Tahun

Petugas/Programer Promkes UPTD Puskesmas …………...

Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : ……………….

……………………., Tgl Bulan Tahun

Nama Lengkap …… Nama Lengkap

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : …………………… Bulan : ……………..

INDIKATOR PROMKES DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

……………………., Tgl Bulan Tahun

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : ……………… Bulan : ……………

……………………., Tgl Bulan Tahun

Nama Lengkap …… Nama Lengkap

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : ……………… Bulan : ……………

JLH RT YG JLH RT YG CUCI TANGAN

……………………., Tgl Bulan Tahun

Mengetahui; Petugas/Programer Promkes UPTD Puskesm

., Tgl Bulan Tahun

ogramer Promkes UPTD Puskesmas …………...

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : ……………… Bulan : ……………

JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH DIPANTAU JUMLAH SEKOLAH BER PHBS

……………………., Tgl Bulan Tahun

s UPTD Puskesmas …………...

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : ……………… Bulan : ……………

UKBM yang Dibina Puskesmas

Sumber Kegiatan Jumlah Jumlah Kader

……………………., Tgl Bulan Tahun

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : ……………… Bulan : ……………

……………………., Tgl Bulan Tahun

Nama Lengkap …… Nama Lengkap

Provinsi : Sulawesi Tenggara Kecamatan : ……………… Bulan : ……………

……………………., Tgl Bulan Tahun

Nama Lengkap …… Nama Lengkap

Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : ……………….

No. Kabupaten Kecamatan Puskesmas Alamat

……………………., Tgl Bulan Tahun

Mengetahui; Petugas/Programer Promkes UPTD Puskesmas …………...

Anda mungkin juga menyukai