Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI

PUSKESMAS KECAMATAN BUKIT KAPUR


PUSKESMAS PEMBANTU GURUN PANJANG
POSKESKEL GURUN PANJANG
Jalan utama RT.06 Kelurahan Gurun Panjang Kec.Bukit Kapur – Dumai
Telp.081281179727

SURAT RUJUKAN
No.Reg.

Kepada Yth:
Di-
DUMAI

Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan dan rawatan selanjutnya penderita:
Nama :
Umur :
Alamat :

Pemeriksaan fisik:
- Kesadaran :
- Tekanan Darah : Mmhg
- Temperatur : ᵒC
- Nadi : x/Menit
- Pernafasan : x/Menit

Dengan keluhan:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Diagnosa sementara:
………………………………………………………………………………………………………..

Terapi yang telah diberikan:


…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Gurun Panjang,……………………..20…
POSKESKEL

(Wetty Andriani,Amd.Keb)

Anda mungkin juga menyukai