SURAT RUJUKAN
No.Reg.
Kepada Yth:
Di-
DUMAI
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan dan rawatan selanjutnya penderita:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pemeriksaan fisik:
- Kesadaran :
- Tekanan Darah : Mmhg
- Temperatur : ᵒC
- Nadi : x/Menit
- Pernafasan : x/Menit
Dengan keluhan:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Diagnosa sementara:
………………………………………………………………………………………………………..
Gurun Panjang,……………………..20…
POSKESKEL
(Wetty Andriani,Amd.Keb)