PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT KAYU KAPUR
POSKESKEL GURUN PANJANG
Jl.Utama RT. 06, Simp. Kasir, Kel. Gurun Panjang Kec. Bukit Kapur

SURAT RUJUKAN
No.Reg : /POSKESKEL/GP/20

Kepada Yth : Dokter Jaga IGD

Di-
DUMAI
Dengan Hormat,

Mohon pemeriksaan dan rawatan selanjutnya penderita:

Nama : ……………………………………............
Umur : …………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Pemeriksaan fisik:
- Kesadaran : ..........................
- Tekanan Darah : .............. mmhg
- Temperatur : .............. 0C
- Nadi : .............. x/menit
- Pernafasan : .............. x/menit

Dengan Keluhan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa sementara :

………………………………………………………………………………………………………

Terapi yang telah diberikan:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Gurun Panjang,……………………..20…..

POSKESKEL

WETTY ANDRIANI, Amd. Keb

NIP.19851026 201704 2 007