LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH FORM : W1

(dilaporkan dalam waktu 24 jam)

Pada tanggal / bulan / tahun

: Desa/Kelurahan

:
RT :
di RW :
Kecamatan :
Puskesmas :
Kab/Kota *) :
Propinsi :

telah terjadi sejumlah : penderita

dan sejumlah : kematian, tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS RABIES

KHOLERA DIPTERI POLIO ENCHEPALITIS PES / ANTRHAX*)

DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS CHIKUNGUNYA

DSS TETANUS FRAMBUSIA TYPHUS .........................

Dengan gejala-gejala :
muntah demam nyeri otot

berak sakit kepala rash

menggigil sakit pinggang/punggung mringkil pada lipatan paha/ketiak*)

turgor pusing muka merah dan panas

jelek

kaki kesadaran menurun mual

kuduk

hydro-phoby pingsan mulas

kejang-kejang lumpuh anemis

shock icterus menggigil

Tindakan yang telah dilakukan Rancah, ...........................................

: Kasubag TU UPTD Puskesmas Rancah






Hj. Susila Mulia, SKM
Rencana Tindak Lanjut:
NIP. 19640824 198703 2 012

Catatatn :
*) Coret yang tidak perlu
**) Formulir W1 ini harus disusuli segera dengan :
1. Hasil Penyelidikan Epidemiologi KLB.
2. Rencana Penaggulangan