PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANCAH
Alamat : Jln. Kesehatan No. 17 Rancah Tlp. (0265) 740220
e-mail : puskesmas.rancah@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46387

CHECKLIST KELENGKAPAN DAN KETEPATAN REKAM MEDIS

Nomor RM :
Nama Pasien :
Unit Pelayanan :
Tanggal Monitoring :
Nama Pelaksana :

N DAFTAR TILIK TINDAK

MONITORING EVALUASI
O MONITORING LANJUT
1. Kelengkapan data identitas
pasien

2. Pencatatan Anamnesis

3. Pencatatan pemeriksaan pasien

4. Pencatatan pemeriksaan
penunjang

5. Pencatatan layanan klinis

6. Kesesuaian kajian awal

dengan diagnosa

7. Ketepatan layanan klinis

dengan diagnosa

8. Ketepatan pengobatan yang

diberikan dengan diagnosa

9. Pengisian tanda tangan

petugas

10. Pengisian tanda tangan pasien

Rancah ,
Auditor

...............................................