Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALESONO
Jl. Desa Balesono Kec. Ngunut Email : pkm.balesono@gmail.com Kode Pos : 66292
TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Windradini Rahvian A
Jabatan : Dokter umum UPT Puskesmas Balesono
Menerangkan bahwa :
Nama : Alfin Lina Dwi Andika
Usia : 16 tahun
Alamat : Dsn.Bakulan 002/002, Desa Kromasan, Kec. Ngunut
Bahwa yang bersangkutan TIDAK MENDERITA BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tulungagung, 24 Mei 2022

dr, WINDRADINI RAHVIAN. A


NIP. 19910621 2019 03 2 004

Anda mungkin juga menyukai