PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : tampak bersih, tidak ada edema maupun benjolan
Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor 2/2, reflek
Cahaya positif
Telinga : bentuk normal, tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih
Hidung : terpasang ngt no.16 dg kedalaman 55cm, keadaan bersih, px terpasang HFNC dg
Flow 30lpm dan fio2 50%
Mulut dan gigi : mulut dan gigi bersih, mukosa bibir kering
Wajah : bentuk simetris, tidak ada memar,tidak ada oedema
b. Leher
Bentuk normal, terpasang cvc di leher/vena jugularis di sebelah kiri, tidak ditemukan kelenjar
tyroid, nadi carotis teraba kuat, tidak ada benjolan
c. Dada / thorak paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu napas,
Reflek batuk ada tp tidak adekuat, produksi sputum banyak warna kuning kental
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru pekak
Auskultasi : ada bunyi ronchi di lapang paru atas kanan dan tengah jg di lapang paru atas kiri,
Suara whesing tidak ada, terdapat suara stridor,
d. Jantung
Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran jantung,
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular
e. Abdomen
Inspeksi : tidak ada benjolan ataupun acites
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara tympani
Auskultasi : bising usus 12x/mnt
f. Pelvis
Tidak ada perubahan bentuk, tidak ada memar atau jejas, terdapat luka decubitus di pelvis kiri
dg diameter kurang lbh 5cm, keadaan luka kering
g. Perineum dan rectum
Terdapat luka dikubitus dg diameter kurang lbh 10cm, keadaan luka kemerahan dan kering
h. Genetalia
Terpasang dower cateter no.20, fiksasi kuat, keadaan bersih
i. Ektremitas
Kekuatan otot , oedema ekstremitas atas dan bawah
j. Neorologis
GCS 3-2-3 , kesadaran delirium

HASIL LAB
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Thorak foto

TERAPI DOKTER

Infus RL 30cc/jam

Sp.norepinefrin 0,2 mcg/kgbb/mnt

Sp. Dobutamin 5 mcg/kgbb/mnt

Inj. Tigecyclin 2x50mg

Inj. Omz

Inf.paracetamol 3x 1gr

Po. Codein 3x10mg

Ksr 3x1

Nebulizer ventolin tiap 8 jam

ANALISA DATA

DS : -

DO : px tampak sesak, terdengar suara ronchi dan stridor, reflek batuk (+) tidak adekuat, produksi

Sputum banyak warna kuning kental, RR : 25-30x/mnt, px terpang HFNC dg flow 30lpm, fio2 50%

MASALAH

Bersihan jln nafas in efektif