SASARAN IBU HAMIL K1

BULAN : FEBRUARI 2022

2 H 2 CENTER PUSKESMAS : BANIONA

HPHT TP GPAH
NO NAMA IBU HAMIL UMUR NAMA SUAMI ALAMAT UK (MGG) FAKTOR RESIKO TINGGI Hb KETERANGAN
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN TAHUN G P A H
1 Michaela R Derosary 21 Emanuel Bedi Pandai 9-10 Mgg 23 11 2021 30 8 2022 1 0 0 0 - 11,0 gr%
2 Bernadete Bao 35 Hendrikus Morse Kawela 12 Mgg 3 11 2021 10 8 2022 3 2 0 2 - 11,0 gr%
3 Masninda Maya 20 Awaludin Hamsa Kawela 11 Mgg 12 11 2021 19 8 2022 1 0 0 0 - 10,6 gr%
4 Dominika R Fernandez 33 Heribertus Leri Dafar Demondei 16 Mgg 14 10 2021 21 7 2022 4 3 0 3 - 8,0 gr%
5 Ania Peni 26 Adrianus Luit Demondei 12 Mgg 13 11 2021 20 8 2022 1 0 0 0 - 11,6 gr% KEK
6 Anastasia Ina 26 Adeltus Ama Demondei 14 Mgg 30 10 2021 6 8 2022 2 0 0 1 - 12,0 gr%
7 Maria Yosefina Oki 31 Mathias Demon Boro Beliko 9-10 Mgg 26 10 2021 2 8 2022 4 3 0 2 - 11,8 gr%
8 Monika Timu Tukan 29 Sabianus Lewo Koten Klukeng Nuking 10-11 Mgg ? 11 2021 ? 8 2022 4 3 0 3 - 12,0 gr% Spasing 2 Tahun
9 Maria Merita S Seran 20 Philipus Boi Muda Pandai 19-20 Mgg 3 10 2021 10 7 2022 2 1 0 1 - 13,2 gr% Spasing 1 Thn + KEK
10 Natalia Lia 29 Gerardus Gerorda Klukeng Nuking 11-12 Mgg 27 11 2021 3 9 2022 1 0 0 0 - 11,8 gr%
11 Filomena Abon 33 Sarifudin Kape Oyangbarang 16 Mgg 9 10 2021 16 7 2022 4 3 0 2 - 10,2 gr%
12 Basilia Aliandu 25 Martinus Kewa Ama Tobilota 13-14 Mgg 16 11 2021 13 8 2022 2 1 0 1 - 12,6 gr%
13 Veronika L Kein 25 Maximus Rudolf Oyangbarang 10-11 Mgg 23 11 2021 30 8 2022 3 2 0 2 - 12,2 gr%
14 Katarina Wini Kaka 28 Siprianus Boli Pandai 12-13 Mgg 25 10 2021 1 8 2022 1 0 0 0 - 10,0 gr%
15 Merliana Nis 26 Thomas Ama Pandai 13-14 Mgg 1 11 2021 8 8 2022 1 0 0 0 - 11.2 gr%
C2

NO NAMA IBU RISTI UMUR NAMA SUAMI ALAMAT UK(MGG)

1 Martina Kohe 18 Dominikus Sili Nuba Tanatukan 12-13 Mgg

 LAPORAN PEMANTAUAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI
BULAN : FEBRUARI 2022
2 H 2 CENTRE PUSKESMAS :BANIONA

HPHT TP GPAH
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN TAHUN G P A H
5 7 2021 12 4 2022 2 1 0 1
LAN RISIKO TINGGI
RI 2022
BANIONA

FAKTOR RESIKO TINGGI CONTAK PERSON KETERANGAN

CPD+KEK+Anemia
C3 LAPORAN PEMANTAUAN PERSALINAN
BULAN : FEBRUARI 2022
2 H 2 CENTRE PUSKESMAS : BANIONA

LAPORAN PERSALINAN
UMUR TP
NO NAMA IBU SALIN NAMA SUAMI ALAMAT UK TANGGAL FAKTOR RESIKO KETERANGAN
TEMPAT PENOLONG
(Thn) TANGGAL BULAN TAHUN BB PB JK LH/LM
1 Maria Nofembria 24 Saperdo Fernandez Tobilota 36-37 Mgg 27 1 2022 RSUD Dokter 2450 50 P LH SC
2 Yuliana Oci 34 Yohanes Dani Kawela 35-36 Mgg 28 1 2022 Puskesmas Bidan 3000 50 P LH
3 Maria Lidfina Ina 35 Yohanes Beda Pandai 40-41 Mgg 30 1 2022 RSUD Bidan 3300 48 L LH
4 Micaela Miciko Tukan 33 Dionisius H Opun Oyangbarang 39-40 Mgg 31 1 2022 Puskesmas Bidan 3800 50 L LH
5 Susi Apriani Dewi 21 Yohanes Boli Beliko 39-40 Mgg 3 2 2022 VK2 Bidan 3000 52 L LH
6 Anastasia Gaso 30 Antonius B Kaha Tobilota 35-36 Mgg 4 2 2022 RSUD Dokter 2000 45 P LH SC
7 Rosalia Subani 39 Yosep Boli Sarabiti Tobilota 39-40 Mgg 5 2 2022 VK2 Bidan 3400 50 P LH
8 Lusia Prada 31 Damianus D Herin Klukeng Nuking 40 Mgg 6 2 2022 Puskesmas Bidan 3200 48 P LH
9 Natalia Edis 31 Wilbrodus Payong Kawela 38-39 Mgg 12 2 2022 RSUD Dokter 3400 50 P LH SC
10 Veronika Lita Ina 42 Ventias P Herin Oyangbarang 38-39 Mgg 12 2 2022 Puskesmas Bidan 3200 50 P LH
11 Marselina Ani 19 Wilhelmus Wadan Pandai 40-41 Mgg 12 2 2022 Puskesmas Bidan 2900 50 L LH
12 Roswita Ema Boleng 25 Yohanes Laga Doni Klukeng Nuking 38-39 Mgg 15 2 2022 Puskesmas Bidan 2500 48 L LH
13 Mariana M. Badin 24 Yosep Suban Manuk Tobilota 36-37 Mgg 15 2 2022 RSUD Dokter 2900 49 L LH SC
14 Serly Anafita Rahma 25 Muhammad Kabil Kawela 41-42 Mgg 17 2 2022 Puskesmas Bidan 3100 49 P LH
15 Selfiana Rika 30 Paulus Doni Kawela 39 Mggu 19 2 2022 Puskesmas Bidan 3000 47 P LH
16 Elisabeth Hadung Lein 28 Saferius M. Fernandes Tobilota 38-39 Mgg 20 2 2022 VK2 Bidan 2800 50 L LH
17 Pudensia Isba 31 Yohanes John Meus Tanah Tukan 38-39 Mgg 22 2 2022 PKM Nagi Bidan 3800 50 P LH
18
C4 LAPORAN PEMANTAUAN NIFAS
BULAN : FEBRUARI 2022
2 H 2 CENTRE PUSKESMAS : BANIONA

NO NAMA IBU NIFAS UMUR NAMA SUAMI ALAMAT MASALAH NIFAS HASIL PEMANTAUAN CONTAK PERSON KETERANGAN

TD: 90/60 mmhg, S: 36,8°c, N: 84x/mnt, TFU

Tobilota
3 jr bwh pst.Rawat Luka sc
1 Maria Nofembria 24 Saperdo Fernandez
TD: 120/80 mmhg, S: 37,4 c, N: 80x/mnt,
TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik,Layani Vit A
2 Yuliana Oci 34 Yohanes Dani Kawela
TD: 100/60 mmhg, S: 36,8 c, N: 83x/mnt,
TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik, ppv dbn,
3 Maria Lidfina Ina layani vit A

TD: 100/80 mmhg, S: 37,5c, N: 84x/mnt, TFU

3 jr bwh pst, Kontraksi baik, layani vit A.
4 Micaela Miciko Tukan 33 Dionisius H Opun Oyangbarang
TD: 110/80 mmhg, S: 36,5 c, N: 82x/mnt,
TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik.Rawat Luka
5 Susi Apriani Dewi 21 Yohanes Boli Beliko SC
TD: 110/90 mmhg, S: 37,0c, N: 86x/mnt, TFU
3 jr bwh pst, Kontraksi baik, layani vit
6 Anastasia Gaso 30 Antonius B Kaha Tobilota A,Rawat Luka SC

TD: 90/60 mmhg, S:36,4 N: 84x/mnt, TFU 3

jr bwh pst, Kontraksi baik,layani vit.k
7 Rosalia Subani 39 Yosep Boli Sarabiti Tobilota
TD: 110/80 mmhg, S: 37,2°c, N: 82x/mnt,
8 Lusia Prada 31 Damianus D Herin Klukeng Nuking TFU 3 jr bwh pst,layani vit A.
TD: 110/70 mmhg, S: 36,8 c, N: 84x/mnt,
TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik,Layani Vit
9 Natalia Edis 31 Wilbrodus Payong Kawela A,Rawat luka SC
TD: 100/80 mmhg, S: 37,2°c, N: 82x/mnt,
10 Veronika Lita Ina 42 Ventias P Herin Oyangbarang TFU 3 jr bwh pst,layani vit A.

TD: 100/70 mmhg, S: 36,8c, N: 80x/mnt,

TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik,Layani Vit A
11 Marselina Ani 19 Wilhelmus Wadan Pandai
TD: 110/70 mmhg, S: 37,5 c, N: 80x/mnt,
TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik, ppv dbn,
12 Roswita Ema Boleng 25 Yohanes Laga Doni Klukeng Nuking layani vit A
TD: 90/60 mmhg, S: 37,5°c, N: 86x/mnt, TFU
13 Mariana M. Badin 24 Yosep Suban Manuk Tobilota 3 jr bwh pst,rawat luka SC
 TD: 120/80 mmhg, S: 37,0°c, N: 82x/mnt,
TFU 3 jr bwh pst,layani vit A.kontraksi baik
14 Serly Anafita Rahma 25 Muhammad Kabil Kawela
TD: 110/70 mmhg, S: 37,5 c, N: 80x/mnt,
TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik, ppv dbn,
15 Selfiana Rika 30 Paulus Doni Kawela layani vit A
TD: 110/70 mmhg, S: 37,5 c, N: 80x/mnt,
TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik, ppv dbn,
16 Elisabeth Hadung Lein 28 Saferius M. Fernandes Tobilota layani vit A

TD: 100/80 mmhg, S: 37,5c, N: 84x/mnt, TFU

3 jr bwh pst, Kontraksi baik, layani vit A.
17 Pudensia Isba 31 Yohanes John Meus Tanah Tukan
C5 LAPORAN PEMANTAUAN BBLR
BULAN :FEBRUARI 2022
2 H 2 CENTRE DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

UMUR TANGGAL LAHIR TABEL KENAIKAN BERAT BADAN PER 3 (Hari) OUT COME
NO NAMA IBU DARI BAYI BBLR NAMA AYAH ALAMAT TEMPAT LAHIR UK JK BBL
(Thn) TANGGAL BULAN TAHUN 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MP TAMAT DEATH
1 Anastasia Gaso 30 Tobilota 4 2 2022 RSUD 35-36 Mgg P 2000
CONTAK PERSON
C LAPORAN KEMATIAN IBU
6
BULAN : FEBRUARI 2022
2 H 2 CENTRE KABUPATEN DINAS KESEHATAN
C
6

IDENTITAS IBU KEHAMILAN ANC USIA MELAHIRKAN MENINGGALKAN

PEMBERI
NO UMUR BERAPA KEHAMILAN
NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT TAHUN G P A H TEMPAT PELAYANAN
IBU KALI TERAKHIR TANGGAL BULAN TAHUN TEMPAT PENOLONG TANGGAL BULAN TAHUN TEMPAT PENYEBAB

Format kematian ibu

bulan Juni 2014
AN
KETERANGAN
PENOLONG
 C7 LAPORAN KE
PUSKESMAS : BANIONA
Bulan FEBRUARI 2022

Identitas BAYI
No Urut
BAYI IUFD ANAK KE L/P NAMA IBU/BAPAK
 LAPORAN KEMATIAN BAYI IUFD

BAYI lahir
Usia Kehamilan
UMUR IBU Alamat Tgl Bln Thn Gram
Ibu Berat Badan
lahir Meninggal
Competancy Tempat
Tempat Lahir Ditolong oleh Tgl Bulan Tahun
Penolong Meninggal
Meninggal
Penolong Competancy
Penyebab Kematian
terakhir Penolong Ket
 C7 LAPORAN KEMATIAN
PUSKESMAS
Bulan FEBRUARI 2022

Identitas Neonatal
No Urut
NAMA NEONATAL ANAK KE L/P NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU
LAPORAN KEMATIAN NEO

lahir
Usia Kehamilan Ibu Alamat Tgl Bln Thn Gram Tempat Lahir Ditolong oleh
Berat Badan
 Meninggal
Competancy Tempat
Tgl Bulan Tahun Penyebab Kematian
Penolong Meninggal
ninggal
Penolong Competancy Umur
Hari
terakhir Penolong Neonatal Ket
 C7 LAP
PUSKESMAS
Bulan FEBRUARI 2022

Identitas BAYI
No Urut
NAMA BAYI ANAK KE L/P
 LAPORAN KEMATIAN BAYI

dentitas BAYI
Usia Kehamilan
NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU Alamat Tgl Bln Thn
Ibu
 lahir
Competancy
Gram Tempat Lahir Ditolong oleh Tgl Bulan
Berat Badan Penolong
 Meninggal
Tempat Penolong Competancy Umur
Tahun Penyebab Kematian
Meninggal terakhir Penolong Neonatal
Hari
Ket
 C7 LAPO
PUSKESMABANIONA
Bulan FEBRUARI 2022

Identitas BALITA
No Urut
NAMA BALITA ANAK KE L/P
 LAPORAN KEMATIAN BALITA

dentitas BALITA
Usia Kehamilan
NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU Alamat Tgl Bln Thn
Ibu
 lahir
Competancy
Gram Tempat Lahir Ditolong oleh Tgl Bulan
Berat Badan Penolong
 Meninggal
Tempat Penolong Competancy Umur
Tahun Penyebab Kematian
Meninggal terakhir Penolong Neonatal
Hari
Ket
 DAFTAR IBU HAMIL REMAJA KURANG DARI 20 TAHUN
BULAN :FEBRUARI 2022
2 H 2 CENTER DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

HPHT TP GPAH KETERANGAN(sekolah/

NO KEL/ DESA NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UK FAKTOR RESIKO RESIKO TINGGI
TGL BLN TAHUN TGL BLN TAHUN G P A H tidak sekolah}

1
2
3

-
 LAPORAN RUJUKAN IBU DAN BAYI VIA 2H2 CENTER
BULAN: FEBRUARI 2022
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

DIAGNOSA KASUS RUJUKAN YANG DILAPORKAN Terfasilitasi Sopir penjemput

NAMA PASIEN YANG DI
Tanggal JAM RUJUK Ibu Bayi Ambulance Sopir 2h2 Oka
Perdarahan Post P Acites Placenta Previa ab Kelainan Letak By PEB KPD HPP PLR Ret. Plas Anemi Berat Perpanjangan fase Varises vagina Varises Jln Lahir Lain2 Pneumoni Diare Asfiksia Prematur+BBLR Lain2 Yanto Roni Pa Edel
1/29/2022 8.00 Maria Lidfina oligohidramnion
2/25/2022 17.04 Paulina sureti makasa √
2/3/2022 8.45 anastasia gaso √
2/12/2022 03.18 Veronika L ina √
2/15/2022 13.02 Mariana M Pado
2/11/2022 18.31 Natalia Edis √

Total

Keterangan :
Lain-lain =tali pusat menumbung,HDK,gawat janin,post date,pro mow,

Larantuka, 2013
Tim 2 H 2 Centre
Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores Timur
LAPORAN RUJUKAN IBU DAN BAYI VIA 2H2 CENTER
BULAN: FEBRUARI 2022
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

Sopir penjemput
L5 RSUD Larantuka
Raldi Ari Pak Sis

Larantuka, 2013
 LAPORAN BUMIL KEK
BULAN : FEBRUARI 2022
2 H 2 CENTER PUSKESMAS : BANIONA

HPHT TP GPAH
NO KEL/ DESA NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UK
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN TAHUN G P A H
1 Demondei Ania Peni 26 Adrianus Luit 12 Mgg 13 11 2021 20 8 2022 1 0 0 0
2 Pandai Maria Merita S Seran 20 Sabianus L Tukan 10-11 Mgg 3 10 2021 10 7 2022 2 1 0 1
3
4
 LILA HB BB TB KETERANGAN

22 cm 11,6 gr% 39 159

20 cm 13,2 gr% 43 170
 LAPORAN AKSEPTOR BARU
BULAN : FEBRUARI 2022
2 H 2 CENTRE DINAS KESEHATAN KABUPATEN

AKSEPTOR BARU PASCA SALIN AKSEPTOR BARU INTERVAL(> 42 HARI)

JUMLAH ANAK
No NAMA AKSEPTOR UMUR SUAMI/ISTERI ALAMAT
HIDUP KDM PIL Suntik
IMPLAN
IUD MOP MOW KDM PIL Suntik
IMPLAN
IUD MOP MOW
T T

1 Florensiana Ratnawati 24 Yakobus W Riantoby Klukeng Nuking 1 √

2 Maria Goreti Sanu 32 Yohanes L Hayon Oyangbarang 3 √
3 Hamida Ahmamd 28 Yosep E.G. Sogen Oyangbarang 3 √
4 Sesilia Deran Jargan 35 Benediktus T Tukan Oyangbarang 3 √
5 Sesilia Deran Sogen 27 Robertus B Ama Oyangbarang 2 √
6 Yasinta Mone Kolin 37 Vinsensius Liko Oyangbarang 1 √
7 Veronika Siti 40 Kasimilus Sili Pandai 5 √
8 Fransiska Deran 22 Fransiskus Xaverius Klukeng Nuking 2 √
9
10
11
12
13

Total = 0 4 2 0 0 0 1 1 0 0 0