SASARAN IBU HAMIL K1

BULAN : APRIL 2022

2 H 2 CENTER PUSKESMAS : BANIONA

HPHT TP GPAH
no NAMA IBU HAMIL UMUR NAMA SUAMI ALAMAT UK (MGG) FAKTOR RESIKO TINGGI Hb KETERANGAN
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN TAHUN G P A H
1 sisilia Lamuda 35 Aloysius S. Samon Kawela 8 mgg 6 2 2022 13 11 2022 5 3 1 3 11.00%
2 Vinsensia Perada 19 Wilibrodus N. Kayan Pandai 11-12 mgg 24 1 2022 31 10 2022 1 0 0 0 11.00%
3 Ursula Hingi Koten 38 Wilhelmus Geroda Kolin Oyang Barang 9-10 mgg 24 2 2022 3 12 2022 4 2 1 2 11,2%
4 Kristina Kerong Jawan 29 Renoselmus Beda Oyang Barang 15-16 mgg 28 12 2021 4 9 2022 4 3 0 3 11,1%
5 Maria Senimula Benga 15 Hendra Tana Tukan 31-32 mgg 11 9 2021 18 6 2022 1 0 0 0 11,2%
6 vinsensia Somi Kleden 33 Vinsensius Mado Diaz Beliko 8-9 mgg 14 2 2022 21 11 2022 3 2 0 2 11,3%
C2

NO NAMA IBU RISTI UMUR NAMA SUAMI ALAMAT UK(MGG)

1 Maria Senimula Benga 15 Hendra Tana Tukan 31-32 mgg

 LAPORAN PEMANTAUAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI
BULAN : APRIL 2022
2 H 2 CENTRE PUSKESMAS :BANIONA

HPHT TP GPAH
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN TAHUN G P A H
11 9 2021 18 6 2022 1 0 0 0
 AN RISIKO TINGGI
2022
BANIONA

FAKTOR RESIKO TINGGI CONTAK PERSON KETERANGAN

C3 LAPORAN PEMANTAUAN PERSALINAN
BULAN : APRIL 2022
2 H 2 CENTRE PUSKESMAS : BANIONA

LAPORAN PERSALINAN
UMUR TP
NO NAMA IBU SALIN NAMA SUAMI ALAMAT UK TANGGAL FAKTOR RESIKO KETERANGAN
TEMPAT PENOLONG
(Thn) TANGGAL BULAN TAHUN BB PB JK LH/LM
1 Martina Kohe Wungubelen 18 - Tana Tukan 38-39 6 4 2022 RS Dokter 3000 49 L LH
2 Marselina Deran 39 Pius Pati kawela 41-42 8 4 2022 Puskesmas Bidan 3700 50 L LH
3 Meliana Afra 28 Paulus Lewo Demondei 40-41 9 4 2022 RS Bidan 3000 50 P LH
4 Katarina K. Hawan 38 Hubertus Kalake Lamoren Oyang Barang 40-41 12 4 2022 RS Bidan 3400 51 L LH
5 Yuliana R. Nini 25 Silvester T. Pereta Oyang Barang 42 19 4 2022 Puskesmas Bidan 2700 49 L LH
6 Maria Boli Bine 43 Wilhelmus Bota Oyang Barang 40-41 23 4 2022 RS Bidan 3000 50 P LH

\
C4 LAPORAN PEMANTAUAN NIFAS
BULAN : APRIL 2022
2 H 2 CENTRE PUSKESMAS : BANIONA

NO NAMA IBU NIFAS UMUR NAMA SUAMI ALAMAT MASALAH NIFAS HASIL PEMANTAUAN CONTAK PERSON KETERANGAN

TD: 100/60 mmhg, S: 36,8°c, N: 75x/mnt,

Tana Tukan
1 Martina Kohe W.B 18 - tidak ada TFU 3 jr bwh pst.ppv dbn,layani vit a

TD: 120/80 mmhg, S: 37,0 c, N: 80x/mnt,

TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik,Layani Vit A
2 Marselina Deran 39 Pius Pati Kawela tidak ada
TD: 100/60 mmhg, S: 36,8 c, N: 73x/mnt,
TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik, ppv dbn,
3 Meliana Afra 28 Paulus Lewo Demondei tidak ada layani vit A

TD: 100/80 mmhg, S: 37,0c, N: 72x/mnt, TFU

3 jr bwh pst, Kontraksi baik, layani vit A.
4 Katarina K. Hawan 38 Hubertus Kalake Lamoren Oyang Barang tidak ada
TD: 110/80 mmhg, S: 36,5 c, N: 74x/mnt,
5 Yuliana R. Nini 25 Silvester T. Pereta Oyang Barang tidak ada TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik. PPv dbn,
TD: 110/70 mmhg, S: 36,60c, N: 75x/mnt,
TFU 3 jr bwh pst, Kontraksi baik, layani vit A,
6 Maria Boli Bine 43 Wilhelmus Bota Oyang Barang tidak ada
C5 LAPORAN PEMANTAUAN BBLR
BULAN : APRIL 2022
2 H 2 CENTRE DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

UMUR TANGGAL LAHIR TABEL KENAIKAN BERAT BADAN PER 3 (Hari) OUT COME
NO NAMA IBU DARI BAYI BBLR NAMA AYAH ALAMAT TEMPAT LAHIR UK JK BBL
(Thn) TANGGAL BULAN TAHUN 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MP TAMAT DEATH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CONTAK PERSON
C LAPORAN KEMATIAN IBU
BULAN : APRIL 2022
6
2 H 2 CENTRE KABUPATEN DINAS KESEHATAN
C
6

IDENTITAS IBU KEHAMILAN ANC USIA MELAHIRKAN MENINGGALKAN

PEMBERI
NO UMUR BERAPA KEHAMILAN
NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT TAHUN G P A H TEMPAT PELAYANAN
IBU KALI TERAKHIR TANGGAL BULAN TAHUN TEMPAT PENOLONG TANGGAL BULAN TAHUN TEMPAT PENYEBAB

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Format kematian ibu

bulan Juni 2014
AN
KETERANGAN
PENOLONG

0 0
 C7 LAPORAN KE
PUSKESMAS : BANIONA
Bulan Apr-22

Identitas BAYI
No Urut
BAYI IUFD ANAK KE L/P NAMA IBU/BAPAK

1 0 0 0 0
 LAPORAN KEMATIAN BAYI IUFD

BAYI lahir
Usia Kehamilan
UMUR IBU Ibu Alamat Tgl Bln Thn Gram
Berat Badan
0 0 0 0 0 0 0 0
lahir Meninggal
Competancy Tempat
Tempat Lahir Ditolong oleh Penolong Tgl Bulan Tahun Meninggal
0 0 0 0 0 0 0
Meninggal
Penolong Competancy
Penyebab Kematian terakhir Penolong Ket
0 0 0 0
 C7 LAPORAN KEMATIAN
PUSKESMAS
Bulan APRIL 2022

Identitas Neonatal
No Urut
NAMA NEONATAL ANAK KE L/P NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU

1 0 0 0 0 0
LAPORAN KEMATIAN NEO

lahir
Usia Kehamilan
Ibu Alamat Tgl Bln Thn Gram Tempat Lahir Ditolong oleh
Berat Badan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Meninggal
Competancy Tempat
Penolong Tgl Bulan Tahun Meninggal Penyebab Kematian

0 0 0 0 0 0
ninggal
Penolong Competancy Umur
terakhir Penolong Neonatal Hari
Ket
0 0 0 0 0
 C7 LAP
PUSKESMAS
Bulan APRIL 2022

Identitas BAYI
No Urut
NAMA BAYI ANAK KE L/P

1 0 0 0
 LAPORAN KEMATIAN BAYI

dentitas BAYI
Usia Kehamilan
NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU Ibu Alamat Tgl Bln Thn
0 0 0 0 0 0 0
 lahir
Competancy
Gram Tempat Lahir Ditolong oleh Penolong Tgl Bulan
Berat Badan
0 0 0 0 0 0 0
 Meninggal
Tempat Penolong Competancy Umur
Tahun Meninggal Penyebab Kematian terakhir Penolong Neonatal
0 0 0 0 0 0
Hari
Ket
0 0
 C7 LAPO
PUSKESMABANIONA
Bulan APRIL 2022

Identitas BALITA
No Urut
NAMA BALITA ANAK KE L/P

1 0 0 0
 LAPORAN KEMATIAN BALITA

entitas BALITA
Usia Kehamilan
NAMA IBU/BAPAK UMUR IBU Ibu Alamat Tgl Bln Thn
0 0 0 0 0 0 0
 lahir
Competancy
Gram Tempat Lahir Ditolong oleh Penolong Tgl Bulan
Berat Badan
0 0 0 0 0 0 0
 Meninggal
Tempat Penolong Competancy Umur
Tahun Meninggal Penyebab Kematian terakhir Penolong Neonatal
0 0 0 0 0 0
Hari
Ket
0 0
 DAFTAR IBU HAMIL REMAJA KURANG DARI 20 TAHUN
BULAN :APRIL 2022
2 H 2 CENTER DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

HPHT TP GPAH KETERANGAN(sekolah/

NO KEL/ DESA NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UK FAKTOR RESIKO RESIKO TINGGI
TGL BLN TAHUN TGL BLN TAHUN G P A H tidak sekolah}
1 Tana Tukan Maria Senimula Benga 15 Hendra 31-32 mgg 11 9 2021 18 6 2022 1 0 0 0 0 0 0
2 Pandai Vinsensia Perada 19 Wilibrodus N. Kayan 11-12 mgg 24 1 2022 31 10 2022 1 0 0 0

-
 LAPORAN RUJUKAN IBU DAN BAYI VIA 2H2 CENTER
BULAN: APRIL 2022
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

DIAGNOSA KASUS RUJUKAN YANG DILAPORKAN Terfasilitasi

NAMA PASIEN YANG DI
Tanggal JAM Ibu Bayi Ambulance
RUJUK
Perdarahan Post P Acites Placenta Previa ab Kelainan Letak By PEB KPD HPP PLR Ret. Plas Anemi Berat Perpanjangan fase Varises vagina Varises Jln Lahir Lain2 Pneumoni Diare Asfiksia Prematur+BBLR Lain2
6.4.2022 08.00 Martina Kohe Wungubelen BSC

09.04.2022 04.00 Meliana Afra √

11.4.2022 08.00 Katarina K. Hawan Serotinus
22.4.2022 08.00 Maria Boli Bine serotinus
24.04.2022 02.00 Maria Yosefina Diaz CPD

Total

Keterangan :
Lain-lain =tali pusat menumbung,HDK,gawat janin,post date,pro mow,

Larantuka,
Tim 2 H 2 Centre
Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores Timur
LAPORAN RUJUKAN IBU DAN BAYI VIA 2H2 CENTER
BULAN: APRIL 2022
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

Sopir penjemput
Sopir 2h2 Oka L5 RSUD Larantuka
Yanto Roni Pa Edel Raldi Ari Pak Sis

Larantuka, 2013
Tim 2 H 2 Centre
Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores Timur
 LAPORAN BUMIL KEK
BULAN : APRIL 2022
2 H 2 CENTER PUSKESMAS : BANIONA

HPHT TP GPAH
NO KEL/ DESA NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UK
TANGGAL BULAN TAHUN TANGGAL BULAN TAHUN G P
1 Pandai Vinsensia Perada 19 Wilibrodus N.Kayan 11-12 mgg 24 1 2022 31 10 2022 1 0
2 Tana Tukan Maria Senimula Benga 15 Hendra 31-32 mgg 11 9 2021 18 6 2022 1 0
GPAH
LILA HB BB TB KETERANGAN
A H
0 0 20,5 11% 40 150
0 0 19,5 11,2 % 45 156
 LAPORAN AKSEPTOR BARU
BULAN : APRIL 2022
2 H 2 CENTRE DINAS KESEHATAN KABUPATEN

AKSEPTOR BARU PASCA SALIN AKSEPTOR BARU INTERVAL(> 42 HARI)

JUMLAH ANAK
No NAMA AKSEPTOR UMUR SUAMI/ISTERI ALAMAT
HIDUP KDM PIL Suntik
IMPLAN
IUD MOP MOW KDM PIL Suntik
IMPLAN
IUD MOP MOW
T T

1 Prudensiana Isba 31 Yohanes John Meus Tana Tukan 4 √

2 Elisabeth Karlina 24 Oswaldus Boli Tana Tukan 1 √
3 Susi Apriani D. Lamuda 22 Yohanes Boli Beliko 2 √
4 Maria Fernandez 29 Wilfridus Wulan Demondei 3 √
5 Bastia Hasan 35 Ismail Sengaji Nayubaya 2 √
6 Emerensiana Bulu 47 Lukas Ama Pandai 7 √

Total =