Formulir Pemantauan Program

Kelas : XII IPS 2

Nama Sekolah : SMA NEGERI 4 BANGKALAN
Nama Puskesmas Pembina : PUSKESMAS BANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : BANGKALAN

Bulan : Januari
No. Nama Remaja Putri NIK Minggu

I II III IV V
1 2 3 4 5 6 7 8
1 X X 1 1 -
2 X X 1 1 -
3 X X 1 1 -
4 X X 1 1 -
5 X X 1 1 -
6 X X 1 1 -
7 X X 1 1 -
8 X X 1 1 -
9 X X 1 1 -
10 X X 1 1 -
11 X X 1 1 -
12 X X 1 1 -
13 X X 1 1 -
14 X X 1 1 -
15 X X 1 1 -
16 X X 1 1 -
17 X X 1 1 -
18 X X 1 1 -
19 X X 1 1 -
20 X X 1 1 -
JUMLAH :

Keterangan:
- Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
- Kolom minggu diisi dengan angka satu (0) jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
- Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
- Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
atau tidak menerima TTD karena tidak masuk dalam rentang umur 12-18 tahun
Catatan :
ntauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan :I
Tahun : 2022

Bulan : Februari Bulan : Maret

Minggu Minggu Jumlah
Minggu
I II III IV V I II III IV V
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4
- - 4

TD
inum TTD
Jumlah TTD Jumlah TTD
didapat diminum
(kode 1+0) (kode 1)

20 21
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
40 40
 Formulir Pemantauan Program
Kelas :
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

Bulan : APRIL
No. Nama Remaja Putri NIK Minggu

I II III IV V
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH :

Keterangan:
- Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
- Kolom minggu diisi dengan angka satu (0) jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
- Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
- Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
atau tidak menerima TTD karena tidak masuk dalam rentang umur 12-18 tahun
Catatan :
tauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan : II
Tahun :

Bulan : MEI Bulan : JUNI

Jumlah TTD
Minggu Minggu Jumlah
didapat
Minggu
(kode 1+0)
I II III IV V I II III IV V
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

TD
inum TTD
Jumlah TTD
diminum
(kode 1)

21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Formulir Pemantauan Program
Kelas :
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

Bulan : JULI
No. Nama Remaja Putri NIK Minggu

I II III IV V
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH :

Keterangan:
- Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
- Kolom minggu diisi dengan angka satu (0) jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
- Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
- Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
atau tidak menerima TTD karena tidak masuk dalam rentang umur 12-18 tahun
Catatan :
tauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan : III
Tahun :

Bulan : AGUSTUS Bulan : SEPTEMBER

Jumlah TTD
Minggu Minggu Jumlah
didapat
Minggu
(kode 1+0)
I II III IV V I II III IV V
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

TD
inum TTD
Jumlah TTD
diminum
(kode 1)

21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Formulir Pemantauan Program
Kelas :
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

Bulan : OKTOBER
No. Nama Remaja Putri NIK Minggu

I II III IV V
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH :

Keterangan:
- Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
- Kolom minggu diisi dengan angka satu (0) jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
- Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
- Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
atau tidak menerima TTD karena tidak masuk dalam rentang umur 12-18 tahun
Catatan :
tauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan : IV
Tahun :

Bulan : NOVEMBER Bulan : DESEMBER

Jumlah TTD
Minggu Minggu Jumlah
didapat
Minggu
(kode 1+0)
I II III IV V I II III IV V
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0

TD
inum TTD
Jumlah TTD
diminum
(kode 1)

21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Formulir 1 Pemantauan Program
Nama Sekolah : SMA 4
Nama Puskesmas Pembina : PUSKESMAS BANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : BANGKALAN

TW 1

Jumlah TTD Jumlah TTD

No. KELAS Jumlah siswi didapat diminum
Jumlah (Kolom 20 (kolom 21
Minggu
pada form pada form
kelas) kelas)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH : 0

Keterangan:
- Kolom jumlah minggu diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada triwulan terseb
- Kolom jumlah TTD yang didapat diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1) + jumlah TTD yang did
atau kolom 20 pada form kelas/sekolah
- Kolom jumlah TTD yang diminum diisi dengan jumlah TTD yang didapat dan diminum (kode 1)
atau kolom 21 pada form kelas/sekolah
Catatan :
auan Program TTD Remaja Putri di Puskesmas
Tahun : 2021

TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4

Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah TTD Jumlah TTD

didapat diminum didapat diminum
Jumlah (Kolom 20 (kolom 21 Jumlah (Kolom 20 (kolom 21 Jumlah
Minggu Minggu Minggu
pada form pada form pada form pada form
kelas) kelas) kelas) kelas)

7 8 9 10 11 12 13

8 tahun pada triwulan tersebut

ode 1) + jumlah TTD yang didapat tetapi tidak diminum
 TW 1 - TW 4

Jumlah TTD Jumlah TTD

didapat diminum
(Kolom 20 (kolom 21
pada form pada form
kelas) kelas)

14 15

: Tgl.
: Tgl.

: Tgl.
 Formulir
Nama Puskesmas Pembina : BANGKALAN
Nama Kabupaten/Kota : BANGKALAN

TW 1

No. Nama Sekolah Jumlah Siswi Jumlah Mendapat Jumlah Minum

1-6 7-11 ≥12 1-6

1 2 3 4 5 6 7
1 SMA 2 471
2 SMA 3 230
3 SMA 4 258 19 239 0 19
4 SMK 2 63
5 SMK3 222 0 222 0 0
6 SMK YANNAS 105
7 MAN 408
8 MA ALHIDAYAH 144 27 117 0 27
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH : 1901 46 578 0 46

Keterangan:
- Jumlah Tablet Tambah Darah yang diterima atau diminum diisi sesuai kategori kelompok pada kolom

Catatan :
 Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Puskesma

W1 TW 1 - TW 2 TW 1 - T

Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat

7-11 ≥12 <12 12-23 ≥24 <12 12-23 ≥24 <18 18-35

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 471 0 72 399 0
0 230 0 230 0 0
239 0 0 170 0 170 0 0
63 0 0 63 0 0
222 0 0 225 0 225 0 0
0 105 0 105 0 0
0 408 0 408 0 0
117 0 0 96 0 96 0 0

578 0 63 1705 0 1369 399 0

Catatan Stok :
ok pada kolom
1. Jumlah TTD Sisa Bulan
2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
4. Jumlah TTD yang dipakai
5. Jumlah TTD Sisa
 di Puskesmas
Triwulan :2
Tahun :2001

TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4

mlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum

≥36 <18 18-35 ≥36 <26 26-51 ≥52 <26 26-51 ≥52

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
 Nama Kabupaten/Kota :

TW 1

No. Nama Puskesmas Jumlah Siswi Jumlah Mendapat

1-6 % 7-11 % ≥12

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH :

Keterangan:
- Jumlah Tablet Tambah Darah yang diterima atau diminum diisi sesuai kategori kelompok pada kolom

Catatan :
 Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri d

TW 1 TW 1 - TW 2
pat Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum

% 1-6 7-11 ≥12 <12 % 12-23 % ≥24 % <12 12-23

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

ok pada kolom
emaja Putri di Kabupaten/Kota
Tahun :

TW 1 - TW 3
Jumlah Minum Jumlah Mendapat Jumlah Minum Jumlah Mendap

≥24 <18 % 18-35 % ≥36 % <18 18-35 ≥36 <26 %

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Catatan Stok :

1. Jumlah TTD Sisa Bulan :

2. Jumlah TTD yang diterima :
3. Jumlah total stok :
4. Jumlah TTD yang dipakai :
5. Jumlah TTD Sisa :
 TW 1 - TW 4
Jumlah Mendapat Jumlah Minum

26-51 % ≥52 % <26 26-51 ≥52

33 34 35 36 37 38 39

tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.
tablet Tgl.