LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN BAGI SISWA DAN

KESEJAHTERAAN GURU MDTA AL-HIDAYAH

TAHUN ANGGARAN 2022

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH

(MDTA) AL-HIDAYAH

Jl. Dewi Sartika No. 77 Kelurahan Kenanga Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon 45611
Telp. 082211017502 No. Statistik Diniyah : 311232090098
email: madrasah_dta_alhidayah@yahoo.co.id
Latar Belakang

Menyadari pentingnya diniyah sebagai sarana pendidikan, maka sarana pendidikan

yang paling efektif dalam menyusun dan menghimpun potensi umat
Islam sebagai khalifah di muka bumi ini mempunyai tanggung jawab untuk terciptanya
“Baldatun Toyyibatun Wa Robbun Ghofur”. Selanjutnya perlu diketahui dan kami sampaikan,
bahwa dalam pelaksanaan pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah “Al-Hidayah”
kelurahan kenanga kecamatan sumber kabupaten
Cirebonbelum mempunyai dana yang cukup, sedangkan kebutuhan operasional pendidikan
harus dilaksanakan setiap bulannya.

Dengan melihat kenyataan dan didorong dengan rasa tanggung jawab yang mendalam
diiringi niat ikhlas lillahi ta’ala kami terus melakukan pendidikan untuk anak- anak generasi
Islam masa depan supaya menjadi manusia yang berguna bagi
bangsa, negara dan agama. Upaya yang kami lakukan saat ini untuk menutupi kebutuhan
tersebut yaitu melalui iuran berupa infaq dari anak-anak santri, biarpun padakenyataannya
sangat tidak sesuai dengan apa yang kami harapkan, karena kondisi ekonomi orang tua
santri yang dhoif serta berbeda-beda.

1. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud dari pelaksanaan Bantuan BOP Madrasah Diniyah Takmiliyah
ini supaya berjalannya proses kegiatan pembelajaran dengan baik.

b. Tujuan
Untuk memotivasi siswa agar lebih kreatif, agar dapat melatih
sikap dan tanggung jawab siswa serta terpenuhinya segala kebutuhan yang
memadai untuk kenyamanan dalam melakukan kegiatan pendidikan
baik untuk dewan guru maupun peserta didik.

2. Target dan Sasaran

a. Target
Target yang dicapai dari pelaksanaan Bantuan BOP Madrsah Diniyah
Takmilliyah adalah supaya terpenuhinya segala kebutuhan yang memadai
untuk kenyamanan dalam melakukankegiatan pendidikan.

b. Sasaran
Sasaran dari pelaksanaan Bantuan BOP Madarsah Diniyah Takmiliyahadalah
meningkatkan mutu dan kulitas madrasah, menjadikan tenaga
pendidik yang profesional, serta dapat memberikan motivasi dan semangat
dalam pembelajaran.

3. Jangka Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan Bantuan BOP Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah “Al-
Hidayah” Kelurahan Kenanga Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon
untuk pembiayaan selama satu Tahun Anggaran terhitung dari bulan Juli
2 0 2 1 sampai Juni 2022.

4. Susunan pengurus
Terlampir

5. Rencana Anggaran Biaya

Terlampir

6. Penutup
Demikian sebagai kegiatan pendidikan yang ada di MDTA Al-Hidayah selama satu tahun.
Semoga bantuan dan kepedulian Bapak Bupati terhadap lembaga yang kami bina dibalas oleh
Allah SWT dengan berlipat ganda dan bermanfaat untuk tercapainya tujuan pendidikan.
Allahumma Aamiin.
 PROFIL LEMBAGA

‘’MDTA AL-HIDAYAH KENANGA’’ Tahun 2022

1. Nama lembaga : MDTA AL-HIDAYAH KENANGA

2. Alamat : Jl. Dewi Sartika No. 77 Kelurahan Kenanga Kecamatan Sumber

Kabupaten Cirebon 45611 No.tlp 082211017502

3. Nama Yayasan : Al-Hidayatul Mukminin Kenanga

4. Nama Ketua Yayasan : Drs. AFANDI

5. Nama Kepala Madrasah : Dra. KARIH

6. Nomor Statistik : 311232090098

7. Tahun Didirikan : 1982

8. Kepemilikan tanah : Milik Pemerintah

Luas Tanah : 500 M2

Luas Bangunan : 350 M2

9. Sumber Dana Operasional : Infaq Murid / Yayasan

10. Data guru dan siswa terakhir

No Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir L/P Pendidikan Ket

1 Dra. KARIH SUBANG, 09-09-1965 P S1
2 Drs. AFANDI CIREBON, 04-02-1958 L S1
3 IIS SYARIFATUL UMMAH , S.E CIREBON, 28-12-1991 P S1
4 JULAENI CIREBON, 17-08-1999 P SMA
5 AEP SAHLANI MAHCYA CIREBON, 15-03-1996 L S1
6 AYU ERSA PUTRIANI CIREBON, 15-07-1998 P SMA

JUMLAH SISWA JUMLAH GURU

KELAS
L P TOTAL L P TOTAL
I 6 4 10
II 5 5 10
III 11 4 15 2 4 6
IV 11 2 13
JUMLAH 33 15 48

Cirebon,15 Juli 2022

Kepala MDTA Al-Hidayah

Dra.KARIH
 STRUKTUR PENGURUS
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH
AL-HIDAYAH

PELINDUNG
KELURAHAN KENANGA

PEMBINA
KETUA YAYASAN

KEPALA
Dra. KARIH

BENDAHARA SEKRETARIS
IIS SYARIFATUL UMMAH AEP SAHLANI MACHYA

KURIKULUM
kukukahdd
Drs. AFANDI

GURU KELAS GURU KELAS

GURU KELAS GURU KELAS GURU KELAS GURU KELAS

 YAYASAN AL-HIDAYATUL MUKMININ KENANGA
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH AL – HIDAYAH
Jl. Dewi Sartika No. 77 Kelurahan Kenanga Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon 45611
Telp.082211017502 No. Statistik Diniyah :311232090098 email madrasah_dta_alhidayah@yahoo.co.id

Cirebon 15 Juli 2022

Nomor : 005/MDTA-A/VII/2022 Kepada Yth. Bupati Cirebon
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas di
Hal : Permohonan Pencairan dan Rincian Sumber
Rencana Penggunaan Belanja
Bantuan social

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Cirebon Nomor 72 Tahun 2021 tentang

Tata Cara Peanganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan Pertanggungjawaban dan
Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah
Kabupaten Cirebon Tahun 2021 Nomor 72, Seri A), bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan belanja Bantuan Hibah berupa uang sebesar Rp.2.652.000,-
(dua juta enam ratus lima puluh dua ribu rupiah) dengan rincian rencana penggunaan
sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan
pencairan belanja Bantuan Hibah sesuai dengan Peraturan Bupati tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan
serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Hibah, Belanja Bantuan Sosial dan
Bantuan Sosial Tidak Direncanakan yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

( Dra. KARIH )

Tembusan:
Yth. Kepala BKAD Kabupaten Cirebon.

Lampiran Surat Permohonan Pencairan Belanja Bantuan Bansos

Nomor : 006/MDTA-A/VII/2022
Tanggal : …..

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA BANTUAN SOSIAL
BERUPA UANG

Nama Penerima : KARIH

Alamat Lengkap: Blok Kranten RT/RW 006/001 Kelurahan Kenanga Kecamatan Sumber
Kabupaten Cirebon

Satuan Harga Jumlah Ket.

No Uraian Kegiatan Volume
Satuan
Bantuan sosial kesejahteraan
1 48 orang Rp.24.000 Rp.1.152.000
bagi siswa mdta al-hidayah
Bantuan sosial kesejahteraan
2 6 Rp.250.000 Rp.1.500.000
guru mdta al-hidayah orang
Jumlah Rp.2.652.000

Cirebon .....................2022
Pemohon

(Dra. KARIH)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. KARIH
Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan atas nama : MDTA Al-Hidayah Kenanga
Alamat : Blok Kranten RT/RW 006/001 Kelurahan Kenanga
Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon
Nomor KTP : 3209154909650002
Telepon/HP/Fax : 082211017502
E-Mail : madrasah_dta_alhidayah@yahoo.co.id
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja Bantuan Sosial
yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja Bantuan Sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, 15 Juli 2022

PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

Materai 10.000

Dra. KARIH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. KARIH

Jabatan : Kepala Sekolah
Bertindak untuk dan atas nama : MDTA Al-Hidayah Kenanga
Blok Kranten RT/RW 006/001 Kelurahan Kenanga
Alamat :
Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon
Nomor KTP : 3209154909650002
Telepon/HP/Fax : 082211017502
E-Mail : madrasah_dta_alhidayah@yahoo.co.id

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja Bantuan Sosial
yang diterima.
2. Telah menggunakan belanja Bantuan Sosial sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

( Cirebon, 15 Juli 2022)

PENERIMA BELANJA BANTUAN
SOSIAL

Materai 10.000

Dra. KARIH
 KWITANSI

Telah terima
: Pemerintah Kabupaten Cirebon
dari
Uang Sejumlah : === dua juta enam ratus lima puluh dua ribu rupiah ===
Untuk : Bantuan Sosial untuk kesejahteraan guru dan bantuan
Pembayaran pendidikan siswa DTA Al-Hidayah Kelurahan Kenangan
Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon Tahun anggaran
2022

Cirebon , ............................2022
Yang menerima
Materai 10.000,

Rp. 2.652.000,00-

( Dra. Karih )

Rangkap 4 ASLI SEMUA (1 BERMATERAI 10.000)

 AKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. KARIH
Nomor Identitas/KTP : 3209154909650002
Nomor Hp : 082211017502
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Blok Kranten RT/RW 006/001 Kelurahan Kenanga Kecamatan Sumber
Kabupaten Cirebon

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MDTA Al-Hidayah Kelurahan Kenanga Kecamatan
Sumber Kabupaten Cirebon Selaku penerima bantuan Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten
Cirebon sebesar Rp. 2.652.000,- (dua juta enam ratus lima puluh dua ribu rupiah) Untuk Bantuan
kesejahteraan guru dan siswa MDTA Al-Hidayah Kelurahan Kenanga Kecamatan Sumber Kabupaten
Cirebon.
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Bersedia diperiksa oleh Internal Auditor dan Eksternal Auditor Pemerintah Kabupaten Cirebon ;

3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaannya dan akan menyampaikan laporan

pertanggungjawaban penggunaannya kepada Pemerintah Kabupaten Cirebon selambat-lambatnya
1 ( satu ) bulan setelah kegiatan selesai ;

4. Bersedia diperiksa oleh pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi melakukan KKN dalam
memperoleh/menerima Bantuan Hibah dari Pemerintah Kabupaten Cirebon ;

5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Cirebon, 15 Juli 2022

Penerima

Materai 10.000

( Dra. KARIH )
Lampirankan Juga :

1. Foto Copy KTP KETUA ORGANISASI / LEMBAGA/YAYASAN (yang masih berlaku) :

rangkap 4;

2. Foto Copy Rekening (bjb) AN. ORGANISASI/LEMBAGA/YAYASAN YANG MASIH

AKTIF : rangkap 4;

3. Foto Copy print out Saldo Rekening BJB AN. ORGANISASI/LEMBAGA/YAYASAN per
BULAN Februari/Maret 2020 : rangkap 4;

4. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) : RANGKAP 5 ASLI (di TTD dan di Cap Lembaga)
bermaterai 6000 ;

5. Lembar Verifikasi Permohonan Pencairan Lembaga;

6. Surat dari SKPD kepada Bupati tentang Rekomendasi Permohonan Pencairan Hibah untuk
Lembaga/Organisasi.