KAK Pelacakan Gibur

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
Jl.Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
KERANGKA ACUAN / TERM OF REFERENCE (TOR)

KEGIATAN PELACAKAN GIZI BURUK
Tanggal Pelaksanaan : April 2019

Penanggung jawab Kegiatan : Pj. Pelaksana Gizi
Keluaran/Output : Meningkatkan Cakupan Balita Gizi Buruk yg Ditangani
Jumlah Biaya : Rp. 2.000.000,-
Sumber Pembiayaan : BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) tahun 2019
1. Latar Belakang
Kasus gizi buruk di wilayah kerja puskesmas Jrangoan belum seluruhnya ditemukan
secara optimal, walaupun cakupan penanganan bizi buruk sudah mencapai 100 %, tidak menutup
kemungkinan munculnya kasus –kasus baru dari dalam wilayah ataupun pendatang dari luar kota.
Sehingga kegiatan ini akan selalu rutin dilakukan tergantung munculnya kasus.
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Meningkatkan Penanganan Balita Gizi Buruk ( Sangat Kurus) 100%
b. Tujuan Khusus
 Segera ditanganinya penemuan Balita Gizi Buruk dengan tepat
 Pemantauan perkembangan penanganan balita gizi buruk
 Segera melakukan rujukan jika kondisi balita terlalu parah
3. Keluaran yang diharapkan

Meningkatnya Cakupan Balita Gizi Buruk Yang Ditangani (100%)
4. Tahapan Kegiatan
a. Persiapan sebelum pelaksanaan
- Mendata laporan balita yan dicurigai Balita Gizi Buruk dari Bina wilayah dalam bentuk LB3
Gizi.
b. Persiapan pada saat pelaksanaan

- Menyiapkan Timbangan (elektrik) dan pengukur TB/PB
- Menyiapkan paket intervensi gizi(Panenteral,mineral mix)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
5. Tempat dan Waktu Penyelenggaraan

NO DESA JADUAL KEGIATAN PETUGAS
1 Napo Daya Tri Mardikaningsih
1 April 2019
Firda Alfisyahra
2 Napo Laok Tri Mardikaningsih
2 April 2019
Firda Alfisyahra
3 Karang nangger Tri Mardikaningsih
4 April 2019
Firda Alfisyahra
4 Pandan Tri Mardikaningsih
5 April 2019
Firda Alfisyahra
5 Jrangoan Tri Mardikaningsih
6 April 2019
Firda Alfisyahra
6 Kebun Sareh Tri Mardikaningsih
9 April 2019
Firda Alfisyahra
7 Angsokah Tri Mardikaningsih
10 April 2019
Firda Alfisyahra
8 Astapah Tri Mardikaningsih
12 April 2019
Firda Alfisyahra
9 Rong Dalem Tri Mardikaningsih
16 April 2019
Firda Alfisyahra
10 Sogian Tri Mardikaningsih
17 April 2019
Firda Alfisyahra
6. Sasaran
- 12 Balita
7. Petugas Pendampingan
- Petugas Gizi
8 Alat dan Bahan Penunjang Kegiatan
1. Alat Ukur Antropometri ( Timbangan, mikrotoa/lenghboard)
2. Paket intervensi gizi( Pan Enteral, Mineral Mix)
3. Format / Blangko Investigasi Gizi Buruk
4. Buku Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
9 Biaya
- Transportasi : 2 orang petugas x 20 kasus x Rp. 50.000,- = Rp.2.000.000,-
10 Laporan
Laporan terlampir
11 Penutup
Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ini diharapkan berjalan dengan lancar sesuai jadual.
Sampang, 1 Januari 2019

Kepala UPT Dinas Kesehatan
Puskesmas Jrangoan
(Misnari SKM,M,Mkes)
NIP. 19871201 198803 1 008
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
LAPORAN HASIL PELACAKAN LAPORAN GIZI BURUK
Desa Pandan Dusun Bejeteh
NO TANGGAL NAMA ORANG TUA DESA UMUR BB TB STATUS GIZI
BALITA BALITA ( BB/TB)
1 5 Agustus 2016 Rehan Misbehah Pandan 47 12 99 Kurus
2 23 Agustus 2016 Ifa Nurhamah Pandan 12 6 67 Kurus
Mengetahui Pelaksana Program Gizi

Kepala UPTD Pusk Jrangoan
ZAHRUDDIN,S.Kep,M.Kes TRI MARDIKANINGSIH

NIP. 19700528 199312 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
Desa Astapah Dusun Bejegung
1 12 Agustus Abdul Ibu Faizeh Astapah 55 11 94 Kurus
2016 Qodir
2 19 Agustus Uswatun Ibu Salamah Astapah 45 9,1 93 Sangat Kurus
2016


NIP. 19700528 199312 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
Desa Jrangoan Dusun Rabasan
1 11 Agustus Fitrotul H Ibu Suhroh Jrangoan 36 8,2 81 Kurus
2016
2 18 Agustus Nabila Ibu Munawaroh Jrangoan 21 6,9 72 Kurus
2016


NIP. 19700528 199312 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
Desa Astapah Dusun Banbaban
1 4 Agustus Fausen Ibu Sanah Astapah 27 8,8 83 Kurus
2016


NIP. 19700528 199312 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
Desa Karang Nangger dusun Paleh Tengah
NO TANGGAL NAMA ORANG TUA DESA UMUR BB TB STATUS
BALITA BALITA GIZI
( BB/TB)
1 3 Agustus Fadil Affandi Ibu Hobilah Karang Nangger 12 6,2 66 Sangat
2016 Fayyan Kurus
2 10 Agustus Rohiqul Albar Ibu Sulaimanah Karang Nangger 37 9 84 Kurus
2016
3 16 Agustus Fadila Fitria Ibu Sumiati Karang Nangger 50 10 90 Kurus
2016
4 22 Agustus Atika Zahra Ibu Mahmudah Karang Nangger 31 8 70 Normal
2016


NIP. 19700528 199312 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
Desa Pandan Dusun Tanaong
1 25 Agustus Alfarizi Ibu Hoiriyah Pandan 39 10 89 Kurus
2016


NIP. 19700528 199312 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN

Tanggal Pelaksanaan : 15,16,17,18,19 November 2016

Jumlah Biaya : Rp. 120.000,-
8. Latar Belakang
9. Tujuan
c. Tujuan Umum
d. Tujuan Khusus

11. Tahapan Kegiatan
c. Persiapan sebelum pelaksanaan
Gizi.
d. Persiapan pada saat pelaksanaan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
- Menyiapkan paket intervensi gizi(Panenteral,mineral mix)

NO DESA JADUAL KEGIATAN PETUGAS KET
1 Angsokah 15 Nov 2016 Tri Mardikaningsih An. Fatimatus Z
(Dsn Kampung Titin Isnaini
Barat)
2 Sogian 16 Nov 2016 Tri Mardikaningsih An. Azwan
( Dsn Jesabe ) Titin Isnaini
3 Rong Dalem 17 Nov 2016 Tri Mardikaningsih An. Sofa
( Dsn. Depan) Titin Isnaini
4 Kebun Sareh 18 Nov 2016 Tri Mardikaningsih An Karimatul wilda
( dsn Kebun Titin Isnaini
Sareh Tengah)
13. Sasaran
- 4 Balita

- Petugas Gizi
- Petugas Puskesmas
12 Alat dan Bahan Penunjang Kegiatan
5. Alat Ukur Antropometri ( Timbangan, mikrotoa/lenghboard)
6. Paket intervensi gizi( Pan Enteral, Mineral Mix)
7. Format / Blangko Investigasi Gizi Buruk
8. Buku Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak
13 Biaya
- Transportasi : 2 orang petugas x 4 kali x Rp. 15.000,- = Rp. 120.000,-
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
14 Laporan
Laporan terlampir
15 Penutup
Sampang, 1 November 2016

Puskesmas Jrangoan
(Zahruddin, S.Kep., M.Kes)

NIP. 19700528 199312 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
BULAN NOVEMBER 2016
NAMA UMUR BB TB STATUS GIZI
NO TANGGAL BALITA ORANG TUA DESA BALITA ( kg ) ( Cm ) ( BB/TB)
1 15 Nov 2016 An. Bpk Dulla/ bu Angsokah 46 8,5 67 Normal
Fatimatus Z Ulfa (Dsn Kampung bulan

Barat)
2 16 Nov 2016 An. Azwan Wasik / Sogian 34 8,9 75 Normal
Sutiyeh ( Dsn Jesabe ) bln
3 17 Nov 2016 An. Sifa Maksun / Rong Dalem 50 12 97 Kurus
Jamila ( Dsn. Depan) bulan
4 18 Nov 2016 An Rofi / Yemah Kebun Sareh 31 bln 8,6 84 Kurus
Karimatul ( dsn Kebun

wilda Sareh Tengah)


NIP. 19700528 199312 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN

Tanggal Pelaksanaan : Maret 2017

Jumlah Biaya : Rp 1.000.000,-
1. Latar Belakang
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus

4. Tahapan Kegiatan
1. Persiapan sebelum pelaksanaan
Gizi.
2. Persiapan pada saat pelaksanaan

- Menyiapkan paket intervensi gizi (Susu ,dll)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN

NO DESA JADUAL KEGIATAN PETUGAS KET
1 Karang nangger 2 Maret 2017 Tri Mardikaningsih An. Fadil Effendi F
Munawaroh
2 Napo daya 3 Maret 2017 Tri Mardikaningsih An. Moh Nasrudin
Munawaroh
3 Sogian 4 Maret 2017 Tri Mardikaningsih An. Moh Rafi
Munawaroh
4 Astapah 8 Maret 2017 Tri Mardikaningsih An. Nasril
Munawaroh
5 Sogian 10 Maret 2017 Tri Mardikaningsih An. M Yusup
Munawaroh
6 Pandan 11 Maret 2017 Tri Mardikaningsih An. Helmi
Munawaroh
7 Jrangoan 15 Maret 2017 Tri Mardikaningsih An. Syarif
Munawaroh
8 Pandan 16 Maret 2017 Tri Mardikaningsih An. Saiful Bahri
Munawaroh
9 Angsokah 18 Maret 2017 Tri Mardikaningsih An. Nur Sulaiman
Munawaroh
10 Kebun Sareh 20 Maret 2017 Tri Mardikaningsih An. Nasih
Munawaroh
6. Sasaran
- 10 Balita
- Petugas Gizi
- Petugas Puskesmas
8. Alat dan Bahan Penunjang Kegiatan
c. Alat Ukur Antropometri ( Timbangan, mikrotoa/lenghboard)
d. Paket intervensi gizi( Susu, dll )
e. Format / Blangko Investigasi Gizi Buruk
f. Buku Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
9. Biaya
- Transportasi : 2 orang petugas x 10 kali x Rp. 50.000,- = Rp. 1.000.000,-
10. Laporan
Laporan terlampir
11. Penutup
Sampang, 1 Maret 2017

Puskesmas Jrangoan
(Zahruddin, S.Kep,Ns, M.Kes)

NIP. 19700528 199312 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JRANGOAN
BULAN MARET 2017
NAMA UMUR BB TB STATUS
NO TANGGAL BALITA ORANG TUA DESA BALITA ( kg ) ( Cm ) GIZI
( BB/TB)
1 2 Maret An. Fadil Karang Kurus
2017 Effendi F nangger

2 3 Maret An. Moh Napo daya Kurus
2017 Nasrudin
3 4 Maret An. Moh Sogian Kurus
2017 Rafi
4 8 Maret An. Nasril Astapah Kurus
2017
5 10 Maret An. M Sogian Kurus
2017 Yusup
6 11 Maret An. Helmi Pandan Kurus
2017
7 15 Maret An. Syarif Jrangoan Kurus
2017
8 16 Maret An. Saiful Pandan Kurus
2017 Bahri
9 18 Maret An. Nur Angsokah Kurus
2017 Sulaiman
10 20 Maret An. Nasih Kebun Sareh Kurus
2017

KAK Pelacakan Gibur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAK Pelacakan Gibur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KERANGKA ACUAN / TERM OF REFERENCE (TOR)

Tanggal Pelaksanaan : April 2019

3. Keluaran yang diharapkan

b. Persiapan pada saat pelaksanaan

5. Tempat dan Waktu Penyelenggaraan

Sampang, 1 Januari 2019

LAPORAN HASIL PELACAKAN LAPORAN GIZI BURUK

Desa Pandan Dusun Bejeteh

NO TANGGAL NAMA ORANG TUA DESA UMUR BB TB STATUS GIZI

BALITA BALITA ( BB/TB)

1 5 Agustus 2016 Rehan Misbehah Pandan 47 12 99 Kurus

2 23 Agustus 2016 Ifa Nurhamah Pandan 12 6 67 Kurus

Mengetahui Pelaksana Program Gizi

ZAHRUDDIN,S.Kep,M.Kes TRI MARDIKANINGSIH

LAPORAN HASIL PELACAKAN LAPORAN GIZI BURUK

Desa Astapah Dusun Bejegung

NO TANGGAL NAMA ORANG TUA DESA UMUR BB TB STATUS GIZI

BALITA BALITA ( BB/TB)

1 12 Agustus Abdul Ibu Faizeh Astapah 55 11 94 Kurus

2 19 Agustus Uswatun Ibu Salamah Astapah 45 9,1 93 Sangat Kurus

Mengetahui Pelaksana Program Gizi

ZAHRUDDIN,S.Kep,M.Kes TRI MARDIKANINGSIH

LAPORAN HASIL PELACAKAN LAPORAN GIZI BURUK

Desa Jrangoan Dusun Rabasan

NO TANGGAL NAMA ORANG TUA DESA UMUR BB TB STATUS GIZI

BALITA BALITA ( BB/TB)

1 11 Agustus Fitrotul H Ibu Suhroh Jrangoan 36 8,2 81 Kurus

2 18 Agustus Nabila Ibu Munawaroh Jrangoan 21 6,9 72 Kurus

Mengetahui Pelaksana Program Gizi

ZAHRUDDIN,S.Kep,M.Kes TRI MARDIKANINGSIH

LAPORAN HASIL PELACAKAN LAPORAN GIZI BURUK

Desa Astapah Dusun Banbaban

NO TANGGAL NAMA ORANG TUA DESA UMUR BB TB STATUS GIZI

BALITA BALITA ( BB/TB)

1 4 Agustus Fausen Ibu Sanah Astapah 27 8,8 83 Kurus

Mengetahui Pelaksana Program Gizi

ZAHRUDDIN,S.Kep,M.Kes TRI MARDIKANINGSIH

LAPORAN HASIL PELACAKAN LAPORAN GIZI BURUK

Desa Karang Nangger dusun Paleh Tengah

NO TANGGAL NAMA ORANG TUA DESA UMUR BB TB STATUS

BALITA BALITA GIZI

1 3 Agustus Fadil Affandi Ibu Hobilah Karang Nangger 12 6,2 66 Sangat

2016 Fayyan Kurus

2 10 Agustus Rohiqul Albar Ibu Sulaimanah Karang Nangger 37 9 84 Kurus

3 16 Agustus Fadila Fitria Ibu Sumiati Karang Nangger 50 10 90 Kurus

4 22 Agustus Atika Zahra Ibu Mahmudah Karang Nangger 31 8 70 Normal

Mengetahui Pelaksana Program Gizi

ZAHRUDDIN,S.Kep,M.Kes TRI MARDIKANINGSIH

LAPORAN HASIL PELACAKAN LAPORAN GIZI BURUK

Desa Pandan Dusun Tanaong

NO TANGGAL NAMA ORANG TUA DESA UMUR BB TB STATUS GIZI

BALITA BALITA ( BB/TB)

1 25 Agustus Alfarizi Ibu Hoiriyah Pandan 39 10 89 Kurus

Mengetahui Pelaksana Program Gizi

ZAHRUDDIN,S.Kep,M.Kes TRI MARDIKANINGSIH

KERANGKA ACUAN / TERM OF REFERENCE (TOR)

Tanggal Pelaksanaan : 15,16,17,18,19 November 2016

10. Keluaran yang diharapkan

d. Persiapan pada saat pelaksanaan

- Menyiapkan paket intervensi gizi(Panenteral,mineral mix)

14. Petugas Pendampingan

Sampang, 1 November 2016

(Zahruddin, S.Kep., M.Kes)