Data Dasar Keluarga
Data Dasar Keluarga
DAFTAR ISIAN
DATA DASAR KELUARGA
RT/RW :
Dusun/Lingkungan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan :
Tahun :
Nama pengisi :
Pekerjaan :
Jabatan :
1.
2.
3.
4.
Kepala Keluarga,
Nama & Tanda tangan
.............................................
1 DATA KELUARGA
1.16 Kualitas Ibu Hamil dalam Keluarga (jika ada/pernah ada ibu hamil/nifas)
1 Ibu hamil periksa di Posyandu 8 Ibu hamil yang meninggal
2 Ibu hamil periksa di Puskesmas 9 Ibu hamil melahirkan
3 Ibu hamil periksa di Rumah Sakit 10 Ibu nifas sakit
4 Ibu hamil periksa di Dokter Praktek 11 Kematian ibu nifas
5 Ibu hamil periksa di Bidan Praktek 12 Ibu nifas sehat
6 Ibu hamil periksa di Dukun Terlatih 13 Kematian ibu saat melahirkan
7 Ibu hamil tidak periksa kesehatan
2 BCG 7 DPT-3
3 Polio -1 8 Campak
4 DPT-2 9 Cacar
5 Polio-2 10 Sudah Semua
1.20 Penderita Sakit dan Kelainan dalam Keluarga (jika ada/pernah)
1 Muntaber 8 Kelaparan
2 Demam Berdarah 9 Kulit Bersisik
3 Kolera 10 Kelainan fisik
4 Polio 11 Kelainan mental
5 Cikungunya 12
6 Flu Burung 13
7 Busung Lapar 14
1.21 Perilaku hidup bersih dan sehat dalam Keluarga
1 Memiliki WC yang permanen/semipermanen
2 Memiliki WC yang darurat/kurang memenuhi standar kesehatan
3 Biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan
4 Menggunakan fasilitas MCK umum
1.22 Pola makan Keluarga
1 Kebiasaan makan dalam sehari 1 kali
2 Kebiasaan makan sehari 2 kali
3 Kebiasaan makan sehari 3 kali
4 Kebiasaan makan sehari lebih dari 3 kali
5 Belum tentu sehari makan 1 kali
1.30 Perjudian
1 Anggota keluarga yang memiliki kebiasaan berjudi
1.32 Pembunuhan
1 Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya anggota keluarga
2 Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya bukan anggota keluarga
3
1.33 Penculikan
1 Korban penculikan yang pelakunya anggota keluarga
2 Korban penculikan yang pelakunya bukan anggota keluarga
3
4