MAJELIS

TENAGA KESEHATAN INDONESIA

(THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD)
SURAT TANDA REGISTRASI AHLI GIZI
REGISTRATION CERTIFICATION OF NUTRITIONIST AND DIETITIAN

NOMOR REGISTRASI :
REGISTRATION NUMBER

NAMA :
NAME

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

PLACE / DATE OF BIRTH

JENIS KELAMIN :
SEX

NOMOR IJAZAH :
CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS :
DATE OF GRADUATION

PERGURUAN TINGGI :
UNIVERSITY

KOMPETENSI :
COMPETENCE

NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI :

COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER

STR BERLAKU SAMPAI :

VALID UNTIL

Dilegalisir sesuai dengan data aslinya

Ketua Divisi Pembinaan Profesi MTKI
Mudjiharto, SKM, MM

Jak ar ta, 30 Agustus 2021

a.n. Menteri Kesehatan
KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA
CHAIRMAN OF INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD

Mudjiharto, SKM, MM

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE). BSSN
Sekretariat KTKI - ktki.kemkes.go.id