K EM EN T ER IA N A G A M A R EP U B L IK IN DO N ESIA

K A N T O R K EM EN T ER IA N A G A M A K O T A M A L A N G
M A DR A SA H A L IY A H N EG ER I 2
Jal anB andungN om or 7 P enanggungan, K l ojen, K otaM al ang
6 5 1 1 3 T el
epon( 0 3 4 1 ) 5 5 1 3 5 7 , 5 5 8 3 3 3 ; F aksim il
i( 0 3 4 1 ) 5 5 9 7 7 9
W ebsite : www. m an2 kotam al ang. sch . id Email: adm in@ m an2 kotam al ang. sch . id

SU R A T P ER N Y A T A A N
K esanggupandanK esediaanSiswadanO rangT uauntuk M enaati T ataT ertib M A N 2
K otaM al
ang
Y angbertandatangandibawah ini;
N am aSiswa : ____________________________________
K el
as : ____________________________________
Al
am at : ____________________________________
____________________________________

Disaksikanol
eh
O rangtua/ wal
i : ____________________________________
P ekerjaan : ____________________________________
Al
am atO rangT ua : ____________________________________
____________________________________

M EN Y A T A K A N
amamenjadi siswadi M adrasah ini K am i sanggupm enaati P eraturan
B ah wasel
T ataT ertib yangberl
akudi M A N 2 K otaM al
ang. K am i bersediadiberi tindakan
penangananpel
anggaran( sanksi) apabil
akam i m el
anggar T ataT ertib sesuai dengan
ketentuanyangberl
akudi M A N 2 K otaM al
ang.
Dem ikiansuratpernyataanini kam i buatdengansadar dantidak adapaksaan
dari siapapun. Sem ogabergunauntuk keperl
uanl
ebih l
anjut.

M al
ang, . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 2 2
M engetah ui,
O rangT ua/ W al
i m urid Y angm em buatpernyataan,

__________________ _______________________