PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. TMP Taruna, Kel. Sukaasih – Tangerang Telp. 021 - 5588737 Kota Tangerang, 15111
Telp/Fax : 021-5588737 e-mail : labkeskota.tangerang@gmail.com

Tangerang, 29 September 2021

No. : LKT/1702/IX/2021
Sifat : Rahasia
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang

Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan sampel Swab Nasopharing dan Oropharing dengan
Metode RT-PCR & TCM, data terlampir.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT Labkesda

Kota Tangerang

dr. Lulik Sri Adarini, MM

NIP. 19741224 200604 2 017

Catatan :
Hasil PCR/TCM negatif tidak berarti bahwa pasien tidak terinfeksi oleh patogen tersebut, tetapi hanya
menunjukkan material genetik patogen yang dimaksud tidak ditemukan di dalam spesimen.
Jika ditemukan gejala yang mengarah kepada infeksi SARS COV-2, disarankan melakukan
pemeriksaan ulang
 LAPORAN HASIL UJI
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KOTA TANGERANG

Kegiatan : KLB COVID-19

Jumlah Hasil Spesimen : 50
Jumlah Tes RT-PCR : 50
Jumlah Tes TCM :0

Tanggal
Tanggal Lahir / Tanggal Terima Tanggal Hasil Hasil
Kode Sample Pengirim Asal Rujukan / Alamat Nama NIK Jenis Kelamin Jenis Spesimen Alasan Pemeriksaan Pengambilan Metode Pemeriksaan
Usia Spesimen Pemeriksaan Pemeriksaan
Spesimen
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru MUHAMMAD WISNU PRAMUDYA 3671113101080006 31/01/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru KIONASHIRA CINTA ALKHANSA 3674017108080002 31/08/2008 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru ELVINA NIKEISHA SAHASIKA 3310244307080001 07/03/2008 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru NADIA FATHIA AZ-ZUMAID 3173044110070002 10/01/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
QUANEISYHA RAFEYFA Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru 3603234312070005 12/03/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
RAMEYZA Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru ATAYA BANI AQILA ELIYAWAN 3671070402080006 02/04/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru ATHIFA ATHAYA AZHAR 3603284904080001 04/09/2008 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru REVALINA SAFIRA AZHARI 3603176412070005 24/12/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru FARID SURYA PRATAMA 3172011108071002 08/11/2007 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru DIRA HERDANI 3173045112070002 12/11/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru MUHAMAD JIBRIL AMARULLAH 3671071207080002 07/12/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru NISA ARUMDATI 3671106410060006 24/10/2006 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru DAFA DIGTA PRATAMA 1808011710080001 17/10/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru RAIHAN ADITYA PUTRA 3276082901080001 29/01/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru DIMAS PRASETYO UTOMO 3671051512070001 15/12/2007 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru MEISYAH SEPTIA ASRI 3603174905070004 05/09/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru IHSAN NURSAPUTRA 3603282405080005 24/05/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru EL AYALA YARJUUNA SALAAM 3671120702080003 02/07/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru NUR SETO BAYU AJI 3671052206080005 22/06/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru FEBRIAN ADI SUTRISNO 3671051702080008 17/02/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru ALDYAN RESTU PRATAMA 3671031012070007 12/10/2007 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
AGUMELAR TANGGUH Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru 3671071911070006 19/11/2007 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
PAMBUDI Oropharing
 Tanggal
Tanggal Lahir / Tanggal Terima Tanggal Hasil Hasil
Kode Sample Pengirim Asal Rujukan / Alamat Nama NIK Jenis Kelamin Jenis Spesimen Alasan Pemeriksaan Pengambilan Metode Pemeriksaan
Usia Spesimen Pemeriksaan Pemeriksaan
Spesimen
AKIFA WILDANOVAN Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru 3506173011080001 30/11/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
CHASBIALLOH Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru FIQHI HUDA FISSILMI 1609010512070002 12/05/2007 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru ABDI FAGA NUROSYID 3603172011080002 20/11/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru NAUFAL FAKHRI NUGROHO 3603281906060001 19/06/2006 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru MUHAMMAD FARUQ ALBAR 3603171805070001 18/05/2007 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru ZAHRA AZAHWA 3671086607080003 26/07/2008 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru KHAILA SYAHWA RASPIANI 3671106810070001 28/10/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru NADINA ALIKA ZAHRA 3671075707070005 17/07/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru REIKA AYUNINGTYAS 3603135905070002 19/05/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru DIRA LUZTY ZAHRIA 3403065708080002 17/08/2008 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru SHAFA SABILA DINA 3603284508070009 08/05/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru NICO PRATAMA SYAPUTRA 3173081707061001 17/07/2006 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru RIZQI ARDIANSYAH 3603172810060002 28/10/2006 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru ILHAM FAHRI ARDIANSYAH 3671082606060004 26/06/2006 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru PUTRA IMAM JULIANSYAH 3674033107060004 31/07/2006 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
MUHAMMAD YUSUF Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru 3671121806060003 18/06/2006 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
UBAIDAILLAH Oropharing
MUKHAMAT BUDI Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru 3603280807060004 07/08/2006 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
AGUSTYAWAN Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru BINTANG RUSYDITAMAMI 3671031806070005 18/06/2007 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru SAVERO KAUTSAR 3603130308070001 08/03/2007 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru DIVA AULIYA RAMANDHANI 3603175309070002 13/09/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru SILVINA NUR AULIA 3603176404070002 24/04/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru ALYA NUR IZZATI 3328134207070003 07/02/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru QONITA AHLATUL QURANI 3404066705070003 27/05/2007 Perempuan Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru YANUAR DWI AGUS PRASETIA 3671052101080005 21/01/2008 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru ADIS HEKSA ISMADI 3674041009060009 09/10/2006 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
ANANDA NOVANTYO ARIEL Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru 3671032411060003 24/11/2006 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
PRABOWO Oropharing
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru ENGGAR SAPUTRA 3671053008060005 30/08/2006 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing
 Tanggal
Tanggal Lahir / Tanggal Terima Tanggal Hasil Hasil
Kode Sample Pengirim Asal Rujukan / Alamat Nama NIK Jenis Kelamin Jenis Spesimen Alasan Pemeriksaan Pengambilan Metode Pemeriksaan
Usia Spesimen Pemeriksaan Pemeriksaan
Spesimen
Swab Nasopharing &
PKM Karawaci Baru IKANG SATRIA ABDUROHMAN 3671033003070002 30/03/2007 Laki - Laki Skrining - PTM 28/09/2021 28/09/2021 29/09/2021 RT-PCR Negatif
Oropharing

Tangerang, 29 September 2021

Verifikator Pemeriksa

dr Muslimah, SPPK Eros Tresnawati, S.ST

NIP 19771212 200901 2 002 NIP 19700401 199503 2 003

Catatan :
Hasil PCR/TCM negatif tidak berarti bahwa pasien tidak terinfeksi oleh patogen tersebut, tetapi hanya menunjukkan material genetik patogen yang
dimaksud tidak ditemukan di dalam spesimen.
Jika ditemukan gejala yang mengarah kepada infeksi SARS COV-2, disarankan melakukan pemeriksaan ulang