KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AL FALAH NU
Alamat : Jl. Raya Kapung-Tanggungharjo, Desa Sugihmanik, Kec. Tanggungharjo, Kab. Grobogan
Telp. (0292) 5150922 / 0813 9072 4450 Email : AlFalahNUklinik@gmail.com

Nomor : 011/KAFNU/III/2022 Sugihmanik, 24 Maret 2022

Hal : Permohonan Registrasi Sistem Pelaporan
Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup (SIMPEL)

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
up. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ahda Amila Sholiha
Jabatan : Penanggungjawab
Nama Perusahaan : Klinik Pratama Al Falah NU
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Kapung-Tanggungharjo, Desa Sugihmanik,
Kec. Tanggungharjo, Kab. Grobogan
Telp/Fax : (0292) 5150922; 081390724450
Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Kapung-Tanggungharjo, Desa
Sugihmanik, Kec. Tanggungharjo, Kab.
Grobogan
Jenis Industri : Klinik Pratama Rawat Inap
Email perusahaan : alfalahnuklinik@gmail.com
Bertindak selaku penanggungjawab perusahaan, bersama ini kami mengajukan permohonan
registrasi SIMPEL.

Data pelaksana yang akan mengisi pelaporan adalah:

Nama : Maruli Sihotang Manik
Jabatan : Admin Klinik
Nomor Handphone : 085640486061
Email : rulymanik@gmail.com

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Klinik Pratama Al Falah NU

dr Ahda Amila Sholiha

dokter penanggungjawab