Nama Pekerjaan Pembangunan Camp di Kaorahai Dibuat Oleh Joni JSA No.

MTM-JSA-01
/Task Title Developed by
Departemen/Seksi MDO Dibuat Tanggal Januari 2021
/Dept/Section /Issued on
Perusahaan PT. WBN Persetujuan HSE WBN Revisi Tanggal
/Company /Approval /Revision date

Alat Pelindung Diri (APD) yang harus Dipakai /Required Personal Protective Equipment (PPE) :
Safety helmet, safety boot, safety glasses, safety vest, face shield, ear muffler

Bahaya bahaya Potential Tindakan atau Prosedur yang direkomendasikan

No Urutan dari Langkah Langkah Pokok Tugas RECCOMMENDED ACTION OR PROCEDURE
SEQUENCE OF CRITICAL STEPS OF THE POTENTIAL HAZARDS
TASK
Pengecoran beton untuk lantai
1 1.1. Tertabrak truck mixer 1.1.1. Pastikan operator mixer truck kompeten
1.1.2. Pastikan saat maneuver mundur dipandu oleh spotter
1.1.3. Area maneuver bebas dari orang

1.2. Mata terkena percikan semen 1.2.1. Semua pekerja wajib menggunakan APD dengan lengkap
1.2.2. Saat menuangkan semen posisi pekerja harus berada pada jarak yang
aman dengan corong mixer
1.2.3. Gunakan alat bantu untuk menarik concrete yang dituangkan

1.3.1. Kondisi pekerja harus dalam kondisi fit

1.3. Pekerja mengalami dehidrasi
1.3.2. Konsumsi air minum yang cukup
Fabrikasi struktur bangunan rangka
2 2.1. Tangan terkena benda tajam 2.1.2. Gunakan sarung tangan dengan benar
kayu
2.1.2. Posisikan tubuh dengan benar saat melakukan pemotongan
2.1.3. Fokus saat melakukan pemotongan

2.2. Mata terkena paku 2.2.1. Pastikan safety glass dipakai dengan benar dan disiplin
2.2.2. Palu yang digunakan harus dalam kondisi layak pakai

2.3. Anggota tubuh terjepit, terpukul palu dan 2.3.1. Hindari titik jepit
tertimpa material kayu
2.3.2. Komunikasi dengan rekan kerja saat melakukan aktifitas lebih dari satu

WS-OHS-FM-005

Page 1 of 5
 Nama Pekerjaan Pembangunan Camp di Kaorahai Dibuat Oleh Joni JSA No. MTM-JSA-01
/Task Title Developed by
Departemen/Seksi MDO Dibuat Tanggal Januari 2021
/Dept/Section /Issued on
Perusahaan PT. WBN Persetujuan HSE WBN Revisi Tanggal
/Company /Approval /Revision date

orang.
2.3.3. Perhatikan orang yang bekerja dibawahnya

2.4. Cedera punggung 2.4.1. Gunakan cara pengangkatan manual yang benar
2.4.2. Jangan melakukan pengangkatan melebihi beban 20 kg seorang diri
2.4.3. Jika melakukan pengangkatan lebih dari satu orang, lakukan komunikasi
dengan baik.
2.5.1. Gunakan full body harness dengan benar
2.5. Jatuh dari ketinggian
2.5.2. Gunakan tangga yang standar
Pemasangan atap
3 3.1. Tangan terkena benda tajam 3.1.2. Gunakan sarung tangan dengan benar
3.1.2. Posisikan tubuh dengan benar saat melakukan pemasangan seng

3.2. Mata terkena paku 3.2.1. Pastikan safety glass dipakai dengan benar dan disiplin
3.2.2. Palu yang digunakan harus dalam kondisi layak pakai

2.3. Anggota tubuh terjepit dan terpukul palu 2.3.1. Hindari titik jepit
2.3.2. Komunikasi dengan rekan kerja saat melakukan aktifitas lebih dari satu
orang.

2.4.1. Gunakan full body harness dengan benar

2.4. Jatuh dari ketinggian
2.4.2. Gunakan tangga yang standar
2.4.3. Perhatikan pijakan kaki dengan baik

2.5. Dehidrasi
2.5.1. Kondisi pekerja harus dalam kondisi fit
2.5.2. Konsumsi air minum yang cukup

WS-OHS-FM-005

Page 2 of 5
 Nama Pekerjaan Pembangunan Camp di Kaorahai Dibuat Oleh Joni JSA No. MTM-JSA-01
/Task Title Developed by
Departemen/Seksi MDO Dibuat Tanggal Januari 2021
/Dept/Section /Issued on
Perusahaan PT. WBN Persetujuan HSE WBN Revisi Tanggal
/Company /Approval /Revision date

Pemasangan dinding
4 3.1. Tangan terkena benda tajam 3.1.2. Gunakan sarung tangan dengan benar
3.1.2. Posisikan tubuh dengan benar saat melakukan pemasangan seng

3.2. Mata terkena paku 3.2.1. Pastikan safety glass dipakai dengan benar dan disiplin
3.2.2. Palu yang digunakan harus dalam kondisi layak pakai

2.3. Anggota tubuh terjepit dan terpukul palu 2.3.1. Hindari titik jepit
2.3.2. Komunikasi dengan rekan kerja saat melakukan aktifitas lebih dari satu
orang.

2.4.1. Kondisi pekerja harus dalam kondisi fit

2.4. Dehidrasi
2.4.2. Konsumsi air minum yang cukup
Instalasi listrik
5 5.1. Tangan terkena benda tajam 5.1.2. Gunakan sarung tangan dengan benar
5.1.2. Posisikan tubuh dengan benar saat melakukan pemasangan seng

5.2. Mata terkena paku 5.2.1. Pastikan safety glass dipakai dengan benar dan disiplin
5.2.2. Palu yang digunakan harus dalam kondisi layak pakai

5.3. Anggota tubuh terjepit dan terpukul palu 5.3.1. Hindari titik jepit
5.3.2. Komunikasi dengan rekan kerja saat melakukan aktifitas lebih dari satu
orang.

5.4.1. Gunakan full body harness dengan benar

5.4. Jatuh dari ketinggian
5.4.2. Gunakan tangga yang standar
5.4.3. Perhatikan pijakan kaki dengan baik

WS-OHS-FM-005

Page 3 of 5
 Nama Pekerjaan Pembangunan Camp di Kaorahai Dibuat Oleh Joni JSA No. MTM-JSA-01
/Task Title Developed by
Departemen/Seksi MDO Dibuat Tanggal Januari 2021
/Dept/Section /Issued on
Perusahaan PT. WBN Persetujuan HSE WBN Revisi Tanggal
/Company /Approval /Revision date

5.5. Tersengat aliran listrik 5.5.1. Harus dilakukan oleh orang listrik yang kompeten
5.5.2. Penerapan LOTO jika ada penyambungan aliran listrik

Saya menyatakan bahwa saya telah mengikuti sosialisasi tentang JSA pengoperasian alat tersebut. Saya telah paham tentang cara menggunakan
alat ini dengan aman dan akan dipraktekan saat bekerja.

PERUSAHAAN/ PERUSAHAAN/
NO NAMA TTD NO NAMA TTD
DEPARTEMEN DEPARTEMEN

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

Disosialisasi Oleh

WS-OHS-FM-005

Page 4 of 5
 Nama Pekerjaan Pembangunan Camp di Kaorahai Dibuat Oleh Joni JSA No. MTM-JSA-01
/Task Title Developed by
Departemen/Seksi MDO Dibuat Tanggal Januari 2021
/Dept/Section /Issued on
Perusahaan PT. WBN Persetujuan HSE WBN Revisi Tanggal
/Company /Approval /Revision date

__________________
Nama & Tanda Tangan

WS-OHS-FM-005

Page 5 of 5