JSA JSA Team Participants

Job Risk Category High Risk Medium Risk Low Risk

JSA No : 1. Signature : 4. Signature :
121/JSA-RAPP/IV/2023

2. Signature : 5. Signature :
Date Prepared :
13-04- 2023
3. Signature : 6. Signature :

PPE Required 1. Safety Shoes 3. Masker 5. Safety Glasess 7. 9.

(Check all PPE condition
before use) 2. Helmet 4. Hand Gloves 6. 8. 10

Tools and Equipment 1. Palu 3. Cangkul 5. Gerinda 7. Mesin Robin 9.

(Check all Equipment /
Tools Condition before use) 2. Excavator 4. Gergaji 6. Mesin Las 8. 10

Project Name : Box Remediasi Project No.:

Job Location And Details :

Landfill Remediasi

Reviewed
Prepared By : By :
A. ZAilani Damanik
Supervisor / Foreman Signature Date OHS Supervisor Signature Date

Q&MIS Document ID : Issue Date : 13 April 2023 Revision : Page 1 of 5

Reference : pt.dzaco@yahoo.co.id
Q&MIS Document ID : Issue Date : 13 April 2023 Revision : Page 1 of 5
Reference : pt.dzaco@yahoo.co.id
 JOB STEPS HAZAR IDENTIFIED CONTROLS EQUEIRED ACTION BY
(Eg. Set up Crane) (Eg. Electrocution from 11Kv cobles) (Eg. Remove overhead cable or isolate / sheath overhead or (Eg. Supervisor)
monitor with spatter)

1. Check Area 1.1 Tanah Licin 1.1.1 Jika berjalan di area licin pastikan memakai sepatu
bots. Spv Dzaco :
1.1.2 Scrap jalan terlebih dahulu sebelum di area Zailani
1.1.3 Kendaraan tidak boleh melintas di area tanah licin Safety Dzaco :
1.2 Tersambar petir saat hujan 1.2.1 Stop kegiatan dan berteduh di tempat yang sudah di Ilham/Anggara
sediakan sebelum hujan turun.
1.3 Tanah Pijakan lembek 1.3.1 Scrap jalan yang lembek terlebih dahulu
1.3.2 kendaraaan tidak boleh melintas
1.4 Permit Undergron 1.4.1 Sediakan permit undergron sebelum bekerja.

2. Excavation 2.1 Excavator terperosok 2.1.1 Tapak kerja excavator harus kuat Engginering
2.1.2 Lakukan pemadatan tanah Team
2.1.3 Pastikan operator memiliki sio/silo
2.1.4 Lakukan prestart inspection excavator sebelum
bekerja
2.2 Pijakan kaki untuk memakai excavator 2.2.1 Perhatikan Langkah dan pijakan kaki saat menaiki
licin alat Excavator.
2.2.2 Pegangan saat menaiki Excavator
2.2.3 Sepatu tidak terkontaminasi oil atau basah
2.3 Tanah lonsor 2.3.1 Pasang cerocok di lokasi kerja yang kemungkinan
longsor
2.3.2 Pasang Baricade di area longsor.
2.4 Tergigit binatang berbisa 2.4.1 Jika masuk area semak pukul-pukul rumputnya
terlebih dahulu untuk menghindari dari ada ular.
2.5 Tersambar petir saat hujan 2.5.1 Stop kegiatan dan berteduh di tempat yang sudah di
sediakan sebelum hujan turun.
2.6 Permit Undergron 2.6.1 Sediakan permit undergron sebelum bekerja.
2.7 Galian Penuh Air 2.7.1 Sediakan Pompa/ Robin

3. Backfill 3.1 Terkena ayunan cangkul 3.1.1 Saat mengayunkan cangkul pastikan tidak ada orang Team Dzaco
(tidak dalam jangakauan cangkul)
3.1.2 Lakukan Pekerjaan sesuai ergonomic dan gunakan
sarung tangan

Q&MIS Document ID : Issue Date : 13 April 2023 Revision : Page 1 of 5

Reference : pt.dzaco@yahoo.co.id
 JOB STEPS
(Eg. Set up Crane)
4. Install Plastick Sheet
5. Install Rebar
6. Install Formwork
7. Install BRC Mess
Q&MIS Document ID :
Reference :
HAZAR IDENTIFIED CONTROLS EQUEIRED ACTION BY
(Eg. Electrocution from 11Kv cobles) (Eg. Remove overhead cable or isolate / sheath overhead or (Eg. Supervisor)
monitor with spatter)
3.3 Mata terkena debu 3.3.2 Memperhatikan area kerja dan berhati hati
3.5 Terbalik 3.5.1 Sebelum unloading pastikan area kerja aman untuk
unloading
4. 1 Terpeleset 4.1.1 Fokus dan tidak bercanda dalam bekerja Team Dzaco
4.1.2 Pasang Tangga ke undergroun
5.1 Beban material besi 5.1.1 Minimal 2 orang untuk mengangkat besi dan di Team Dzaco
sesuaikan beban angkat nya.
5.1.2 Perhatikan Langkah dan aba aba
5.2 Bagian mesin yang berputar 5.2.1 Gerinda harus memiliki cover
5.3 Electrikal bocor 5.3.1 Inspeksi ke tim electrical (Qc passed)
5.4 Bahaya api terbuka 5.4.1 Panel LCB nya harus ada
5.4.2 Portebel welding panel dilengkapi dengan ELCB /
RCCB
5.4.3 Sediakan apar
5.4.4 Singkirkan material yang mudah terbakar
6.1 Terkena palu 6.1.1 Fokus, Berhati-hati serta tidak bercanda dalam Team Dzaco
bekerja
6.2 Terkena Gergaji 6.2.1 Atur jarak tangan dengan gergaji serta berhati hati.
6.3 Terhirup serbu gergaji 6.3.1 Gunakan masker
6.4 Mata terkena serbuk gergaji 6.4.1 Memakai kacamata
6.5 Terpeleset 6.5.1 Pasang tangga/ step tost ke area undergron
7.1 Besi Tajam 7.1.1 Ujung besi dikasih Penutup Team Dzaco
7.2 Tertimpa Besi 7.2.1 Pastikan Scor dinding besi kuat
Issue Date : 13 April 2023 Revision : Page 1 of 5
pt.dzaco@yahoo.co.id
 JOB STEPS HAZAR IDENTIFIED CONTROLS EQUEIRED ACTION BY
(Eg. Set up Crane) (Eg. Electrocution from 11Kv cobles) (Eg. Remove overhead cable or isolate / sheath overhead or (Eg. Supervisor)
monitor with spatter)
8. Pouring concret 1 1 Team Dzaco
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
8.1 Mobilisasi mixer 8.1
8.2 Terkena talang mixer 8.1.1 Tanah pijakan mixer harus kuat
8.2
8.3 Disaat truck mixer mundur ban terinjak 8.2.1 Pastikan tangan tidak berada di sambungan talang
baru terpental 8.2.2 Gunakan sarung tangan
8.3
8.3.1 Tidak berada dekat dengan mobil mixer
8.4 Terkena swing terbalik 8.3.2 Tidak berada di belakang mobil mixer
8.5 Tergigit binatang berbisa 8.3.3 Sediakan satu orang cheker untuk intruksi
8.3.4 Jarak pekerja dari excavator sejauh 12 m
8.6 Tersambar petir saat hujan 8.4
8.4.1 Jalan licin, harus di scrab terlebih dahulu
8.5
8.5.1 Jika masuk area semak-semak, di pukul rumputnya
terlebih dahulu untuk menghindari juka ada ular
8.6
8.6.1 Stop kegiatan dan berteduh di tempat yang sudah di
sediakan

9. Free Cash 9.1 Sling Terputus 9.1.1 Sling disesuaikan dengan kapasitas pengangkatan Team Dzaco
beban
9.2 Tertimpa saat pengangkatan Beban 9.2.1 Menjaga jarak pada alat yang sedang beroperasi
Freecash mengangkat beban freecash

10. House keeping 10.1 Pekerja terjatuh dan tersandung 10.1.1 Cleaning area kerja agar tidak ada air yang Team Dzaco
material menggenang

Q&MIS Document ID : Issue Date : 13 April 2023 Revision : Page 1 of 5

Reference : pt.dzaco@yahoo.co.id
 JOB STEPS HAZAR IDENTIFIED
(Eg. Set up Crane) (Eg. Electrocution from 11Kv cobles)
10.2 Anggota tubuh pekerja tergores benda
tajam terjepit dan terluka saat memindahkan
atau mengangkat material
CONTROLS EQUEIRED ACTION BY
(Eg. Remove overhead cable or isolate / sheath overhead or (Eg. Supervisor)
monitor with spatter)
10.1.2 Baricade area kerja yang licin dan beri sign board
10.1.3 Pastikan Alat dan material di letakkan di tempat
yang aman.
10.2.1 Pastikan manpower menggunakan safety shoes yang
layak pakai dan selalu menggunakan PPE pada saat
husekepping
10.2.2 Pastikan seluruh area sudah di cleaning
10.2.3 Buanglah sampah sesuai jenisnya pada tempat
sampah atau pun karung yang sudah di sediakan
10.2.4 Buanglah sampah pada tempat yang telah di
tentukan pihak evironment RAPP

11. Emergency Respon Plan Prosedur : No Emergency :

1. Memahami Bahya di sekitar 1. Fire & Safety :1113 (0761-491113)

2. Memahami system peringatan dini 2. Security :1110 (0761-491110)
setempat. 3. Clinic :1118 (0761-491118)
3. Evakuasi diri menuju assembly point/ 4. Supervisor Dzaco : 0853-6955-2013
titik berkumpul darurat 5. Safety Dzaco : 0853-5522-3315/0821-6703-8303
4. Hubungi tim Emergency jika ada
karyawan yang terluka atau terjadi Sediakan Kotak P3K di Lokasi Kerja
kecelakaan.
Setiap Pekerja WAJIB menggunakan APD sesuai pekerjaan
yang dilakukan

Q&MIS Document ID : Issue Date : 13 April 2023 Revision : Page 1 of 5

Reference : pt.dzaco@yahoo.co.id