PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 LASEM
Jalan Sunan Bonang Nomor 1 Lasem, Rembang Kode Pos 59271 Telepon 0295- 531170
Faksimile 0295-531170 Surat Elektronik sman01lasem@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
No : 420 / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Santosa, S.Pd M.Pd.
NIP : 19761106 200701 010
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Lasem

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Pafrika Silmi Ikhsania
Tempat/Tgl. Lahir : Rembang, 22 Maret 2002
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0028224487
Kelas :
Program Studi :

Adalah benar-benar siswa dari SMA Negeri 1 Lasem Tahun Pelajaran 2019/2020 duduk di kelas
XII Program Studi IPS.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pendaftaran Jalur PSB
di Universitas Sultan Agung Semarang Tahun Akademik 2020/2021.

Lasem, 18 November 2019

Kepala Sekolah

Santosa, S.Pd, M.Pd

NIP 19761106 200701 010
 SURAT REKOMENDASI
No : 420 / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Santosa, S.Pd M.Pd.
NIP : 19761106 200701 010
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Lasem
NPSN : 20315695
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Rodiyatul Gorro
Tempat/Tgl. Lahir : Rembang, 20 Desember 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0018630623
Yang bersangkutan di atas adalah benar-benar siswa kami dan pada Tahun Ajaran
2019/2020 duduk di kelas XII IPA 5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pendaftaran Jalur
Prestasi di STIFAR Semarang Tahun Akademik 2020/2021.

Lasem, 18 November 2019

Kepala Sekolah

Santosa, S.Pd, M.Pd

NIP 19761106 200701 010