Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 1 LASEM
Jalan Sunan Bonang Nomor 1 Lasem, Rembang Kode Pos 59271 Telepon 0295- 531170
Faksimile 0295-531170 Surat Elektronik sman01lasem@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
No : 420 / 600 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Drs. Sutrisno, M.Pd
NIP : 19680103 199203 1 008
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Lasem
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Anita Nur Sasabila

Tempat / tanggal lahir : Rembang, 31 Mei 2001

NISN : 0000376692

Kelas : XII MIPA 2

Program Sudi : MIPA

Adalah benar-benar siswa dari SMA Negeri 1 Lasem.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya. Apabila dikemudian hari
diketahui keterangan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi
berdasarkan ketentuan yang berlaku di Politeknik Negeri Semarang.

Lasem, 15 Februari 2019


Kepala SMA Negeri 1 Lasem

Drs. Sutrisno, M.Pd


NIP. 19680103 199203 1 008
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 LASEM
Jalan Sunan Bonang Nomor 1 Lasem, Rembang Kode Pos 59271 Telepon 0295- 531170
Faksimile 0295-531170 Surat Elektronik sman01lasem@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
No : 420 / 600 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Drs. Sutrisno, M.Pd
NIP : 19680103 199203 1 008
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Lasem
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Imam Setyo Budi

Tempat / tanggal lahir : Rembang, 22 Mei 2001

NISN : 0018893167

Kelas : XII IPS 4

Program Sudi : IPS

Adalah benar-benar siswa dari SMA Negeri 1 Lasem.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya. Apabila dikemudian hari
diketahui keterangan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi
berdasarkan ketentuan yang berlaku di Politeknik Negeri Semarang.

Lasem, 15 Februari 2019


Kepala SMA Negeri 1 Lasem

Drs. Sutrisno, M.Pd


NIP. 19680103 199203 1 008
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 LASEM
Jalan Sunan Bonang Nomor 1 Lasem, Rembang Kode Pos 59271 Telepon 0295- 531170
Faksimile 0295-531170 Surat Elektronik sman01lasem@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
No : 420 / 600 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Drs. Sutrisno, M.Pd
NIP : 19680103 199203 1 008
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Lasem
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Nurfa Richa

Tempat / tanggal lahir : Rembang, 31 Maret 2001

NISN : 001123742

Kelas : XII IPS 2

Program Sudi : IPS

Adalah benar-benar siswa dari SMA Negeri 1 Lasem.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya. Apabila dikemudian hari
diketahui keterangan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi
berdasarkan ketentuan yang berlaku di Politeknik Negeri Semarang.

Lasem, 15 Februari 2019


Kepala SMA Negeri 1 Lasem

Drs. Sutrisno, M.Pd


NIP. 19680103 199203 1 008
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 LASEM
Jalan Sunan Bonang Nomor 1 Lasem, Rembang Kode Pos 59271 Telepon 0295- 531170
Faksimile 0295-531170 Surat Elektronik sman01lasem@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
No : 420 / 600 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Drs. Sutrisno, M.Pd
NIP : 19680103 199203 1 008
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Lasem
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Mochammd Fachry Maulana

Tempat / tanggal lahir : Rembang, 5 Juni 2001

NISN : 0018595171

Kelas : XII MIPA 1

Program Sudi : MIPA

Adalah benar-benar siswa dari SMA Negeri 1 Lasem.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya. Apabila dikemudian hari
diketahui keterangan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi
berdasarkan ketentuan yang berlaku di Politeknik Negeri Semarang.

Lasem, 15 Februari 2019


Kepala SMA Negeri 1 Lasem

Drs. Sutrisno, M.Pd


NIP. 19680103 199203 1 008
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 LASEM
Jalan Sunan Bonang Nomor 1 Lasem, Rembang Kode Pos 59271 Telepon 0295- 531170
Faksimile 0295-531170 Surat Elektronik sman01lasem@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
No : 420 / 600 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Drs. Sutrisno, M.Pd
NIP : 19680103 199203 1 008
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Lasem
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Rizqi Agus Setyanto

Tempat / tanggal lahir : Rembang, 22 Agustus 2001

NISN : 0018082505

Kelas : XII MIPA 1

Program Sudi : MIPA

Adalah benar-benar siswa dari SMA Negeri 1 Lasem.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya. Apabila dikemudian hari
diketahui keterangan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi
berdasarkan ketentuan yang berlaku di Politeknik Negeri Semarang.

Lasem, 15 Februari 2019


Kepala SMA Negeri 1 Lasem

Drs. Sutrisno, M.Pd


NIP. 19680103 199203 1 008

Anda mungkin juga menyukai